12萬(wàn)元/年（重癥）、基礎(chǔ)病種疊加至4200元/年
2025年江蘇揚(yáng)州門(mén)診特殊疾?。ê?jiǎn)稱(chēng)“門(mén)特”）年度報(bào)銷(xiāo)封頂線(xiàn)依據(jù)病種類(lèi)型及參保類(lèi)別實(shí)行差異化設(shè)定，重點(diǎn)保障重特大疾病及需長(zhǎng)期門(mén)診治療的慢性病患者。政策通過(guò)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，確保保障水平與醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)同步。
一、門(mén)特封頂線(xiàn)核心政策
重癥病種保障
惡性腫瘤放化療、器官移植抗排異治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等10類(lèi)高費(fèi)用病種，取消起付線(xiàn)，年度封頂線(xiàn)統(tǒng)一為12萬(wàn)元，職工醫(yī)保與居民醫(yī)保執(zhí)行相同標(biāo)準(zhǔn)。慢性病疊加規(guī)則
- 基礎(chǔ)病種：高血壓、糖尿病等19種常見(jiàn)慢性病，單個(gè)病種年度限額1800元。
- 多病種疊加：每增加一個(gè)病種，年度限額增加300元，最高可疊加至4200元（例如同時(shí)患高血壓、糖尿病、冠心?。?。
- 藥品目錄聯(lián)動(dòng)：乙類(lèi)藥品自付10%后納入報(bào)銷(xiāo)，實(shí)際支付額度按比例折算。
二、不同參保類(lèi)型待遇差異
| 對(duì)比項(xiàng) | 職工醫(yī)保 | 居民醫(yī)保 |
|---|---|---|
| 報(bào)銷(xiāo)比例 | 70%-85%（退休人員提高5%） | 50%-80%（基層機(jī)構(gòu)可達(dá)95%） |
| 起付標(biāo)準(zhǔn) | 200-700元/年（重癥病種無(wú)起付） | 200-350元/年（重癥病種無(wú)起付） |
| 封頂線(xiàn)調(diào)整機(jī)制 | 與社平工資掛鉤，年增約3% | 定額調(diào)整，每?jī)赡暝u(píng)估一次 |
三、政策優(yōu)化亮點(diǎn)
“無(wú)感備案”服務(wù)
參保人確診后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)自動(dòng)上傳資料至醫(yī)保系統(tǒng)，3個(gè)工作日內(nèi)完成備案，無(wú)需線(xiàn)下申請(qǐng)。目錄動(dòng)態(tài)擴(kuò)容
新增罕見(jiàn)病用藥及創(chuàng)新療法（如CAR-T治療），納入門(mén)特報(bào)銷(xiāo)范圍，報(bào)銷(xiāo)比例按重癥病種執(zhí)行。異地結(jié)算覆蓋
江蘇省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)直接刷卡結(jié)算，跨省就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)比例下降10%，封頂線(xiàn)不變。
2025年揚(yáng)州門(mén)特政策通過(guò)分級(jí)保障、病種拓展和結(jié)算優(yōu)化，顯著減輕患者負(fù)擔(dān)。重癥患者年度12萬(wàn)元封頂線(xiàn)覆蓋絕大多數(shù)治療需求，慢性病疊加規(guī)則兼顧公平與精準(zhǔn)。建議參保人定期查詢(xún)醫(yī)保平臺(tái)更新病種目錄，合理規(guī)劃就醫(yī)選擇，最大化利用政策紅利。
