2500元
2025年甘肅張掖門診特殊病種年度累計(jì)報(bào)銷上限因參保類型和病種差異呈現(xiàn)梯度化特征，職工醫(yī)保普通門診年度支付限額為2500元，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保為100元，特定高費(fèi)用病種報(bào)銷比例最高達(dá)90%。
門診特殊病種年度累計(jì)報(bào)銷上限是張掖市醫(yī)保政策的重要組成，2025年政策調(diào)整后，病種范圍擴(kuò)大至64種，涵蓋全省統(tǒng)一的63種（Ⅰ類）和本地新增的1種（Ⅱ類）。職工醫(yī)保和居民醫(yī)保在報(bào)銷比例、支付限額及多病種疊加規(guī)則上存在顯著差異，具體表現(xiàn)為：
一、參保類型與病種分類
| 參保類型 | 病種分類 | 覆蓋范圍 | 典型病種舉例 |
|---|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | Ⅰ類（63種） | 全省統(tǒng)一納入的高費(fèi)用病種 | 血友病、惡性腫瘤門診治療 |
| Ⅱ類（1種） | 張掖市根據(jù)基金承受能力納入 | 女性盆腔炎 | |
| 居民醫(yī)保 | Ⅰ類（63種） | 與職工醫(yī)保一致 | 糖尿病并發(fā)癥、器官移植抗排異治療 |
| Ⅱ類（1種） | 同上 | 女性盆腔炎 |
二、報(bào)銷比例與限額
| 參保類型 | 病種類型 | 報(bào)銷比例 | 年度支付限額 |
|---|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | Ⅰ類（10種高費(fèi)用） | 90% | 按具體病種設(shè)定（如血友病20000元） |
| Ⅰ類（其他53種） | 85% | 按具體病種設(shè)定 | |
| Ⅱ類 | 85% | 按具體病種設(shè)定 | |
| 居民醫(yī)保 | Ⅰ類（10種高費(fèi)用） | 80% | 按具體病種設(shè)定 |
| Ⅰ類（其他53種） | 70% | 按具體病種設(shè)定 | |
| Ⅱ類 | 70% | 按具體病種設(shè)定 |
注：普通門診起付線200元，年度累計(jì)最高支付限額職工2500元、居民100元；門診慢特病不設(shè)起付線，限額按病種設(shè)定且當(dāng)年有效。
三、多病種疊加規(guī)則
參保人員最多可申報(bào)兩種門診慢特病，年度支付限額計(jì)算方式為：
最高病種限額（按月分解）+500元
例如：若某職工同時(shí)患有血友病（年限額20000元）和糖尿?。晗揞~3000元），其年度累計(jì)報(bào)銷上限為20000元+500元=20500元。
此次政策調(diào)整通過擴(kuò)大病種覆蓋、提高報(bào)銷比例及優(yōu)化多病種疊加規(guī)則，有效減輕了參保人員門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，特別是對(duì)惡性腫瘤、器官移植等重大疾病患者提供了更全面的保障。參保人員需及時(shí)關(guān)注病種認(rèn)定流程及限額使用規(guī)則，合理規(guī)劃就醫(yī)安排以最大化享受醫(yī)保待遇。
