2025年新疆可克達(dá)拉市門診特殊慢性病（門特）覆蓋病種達(dá)35類，參保人員確診后可申請專項(xiàng)醫(yī)保待遇
門診特殊慢性病（門特）是針對需長期治療的慢性疾病患者提供的醫(yī)療保障政策。2025年，新疆可克達(dá)拉市明確參保人員確診符合政策規(guī)定的疾病種類，且病情達(dá)到特定標(biāo)準(zhǔn)，可向醫(yī)保部門提交門特待遇申請，經(jīng)審核通過后享受相應(yīng)報(bào)銷待遇。
一、門特病種范圍及準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)
重大疾病類
包括惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療、尿毒癥透析等9類疾病，需提供三甲醫(yī)院診斷證明及病理報(bào)告。
表格1：重大疾病類門特準(zhǔn)入條件對比病種名稱 準(zhǔn)入條件 年度支付限額（元） 惡性腫瘤 病理確診且需放化療 150,000 尿毒癥透析 透析治療記錄≥3個月 120,000 器官移植術(shù)后 術(shù)后抗排異用藥證明 180,000 慢性病類
涵蓋糖尿病并發(fā)癥、高血壓Ⅲ級、冠心病等21類疾病，需連續(xù)6個月以上門診病歷及檢查報(bào)告。
表格2：慢性病類門特病程要求對比病種名稱 病程要求 報(bào)銷比例（%） 糖尿病合并癥 血糖控制異常≥6個月 75 高血壓Ⅲ級 血壓≥180/110mmHg 70 慢性阻塞性肺病 肺功能檢查異常≥3個月 65 特殊罕見病類
包括血友病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等5類疾病，需基因檢測或免疫學(xué)指標(biāo)異常報(bào)告。
二、辦理流程及材料要求
申請主體
參保患者本人或直系親屬可憑身份證、社保卡、病歷資料向可克達(dá)拉市醫(yī)保局或定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)?？?/span>提交申請。審核機(jī)制
醫(yī)保部門組織專家進(jìn)行醫(yī)學(xué)審核，重大疾病類需現(xiàn)場核驗(yàn)住院病歷，慢性病類通過系統(tǒng)比對用藥記錄。待遇生效
審核通過后次月起享受門特待遇，年度內(nèi)未使用的支付限額自動失效。
三、待遇支付規(guī)則
起付標(biāo)準(zhǔn)
一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元/年，二級800元/年，三級1200元/年。報(bào)銷比例
重大疾病類報(bào)銷比例最高達(dá)85%，慢性病類為65%-75%，罕見病類按特殊政策單獨(dú)核算。費(fèi)用結(jié)算
持社保卡在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，系統(tǒng)自動區(qū)分門特目錄內(nèi)藥品與普通費(fèi)用。
2025年可克達(dá)拉市門特政策通過精準(zhǔn)病種分類、動態(tài)準(zhǔn)入機(jī)制和分級支付規(guī)則，實(shí)現(xiàn)了對慢性病患者的精準(zhǔn)保障。參保人員需注意病歷資料完整性，及時關(guān)注醫(yī)保局發(fā)布的年度調(diào)整病種目錄，以確保權(quán)益最大化。
