直接結(jié)算、聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、零星報銷
在2025年，河北省張家口市的門診特殊疾病（簡稱門特）費用結(jié)算已全面推行直接結(jié)算與聯(lián)網(wǎng)結(jié)算模式，參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時，只需支付個人負(fù)擔(dān)部分，其余符合政策的費用由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)院直接結(jié)算；對于因特殊情況未能實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，可保留票據(jù)申請零星報銷，確保待遇享受的連續(xù)性與便捷性。
一、 門特結(jié)算政策概述
隨著醫(yī)保信息化建設(shè)的深入推進(jìn)，張家口市在2025年進(jìn)一步優(yōu)化了門特費用的結(jié)算流程，旨在提升參保群眾的就醫(yī)體驗和報銷效率。所有納入門特管理的病種，其治療費用在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)均可實現(xiàn)即時結(jié)算，無需墊付全部費用后再行報銷。
- 直接結(jié)算機(jī)制
參保人員在選定的門特定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時，出示社會保障卡或醫(yī)保電子憑證，系統(tǒng)自動識別其門特資格。符合規(guī)定的醫(yī)療費用，在扣除起付線、按比例分擔(dān)后，由醫(yī)?；鹬Ц兜牟糠钟舍t(yī)院先行墊付，定期與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)清算，患者僅需支付個人自付部分。
- 聯(lián)網(wǎng)結(jié)算覆蓋范圍
全市所有二級及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、具備資質(zhì)的民營醫(yī)院及部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均已接入醫(yī)保信息平臺，支持門特費用的實時聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。異地安置或轉(zhuǎn)診至聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的參保人員，也可按規(guī)定享受異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。
- 零星報銷適用情形
在以下特殊情況下，參保人員可選擇零星報銷：就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)未開通聯(lián)網(wǎng)結(jié)算功能、系統(tǒng)故障導(dǎo)致無法實時結(jié)算、急診搶救后補錄信息等?；颊咝璞４婧?strong>原始發(fā)票、費用清單、病歷資料、檢查報告等憑證，在規(guī)定時限內(nèi)向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交申請。
二、 結(jié)算方式對比分析
為更清晰地展示不同結(jié)算方式的特點，下表對三種主要模式進(jìn)行了對比：
| 對比項 | 直接結(jié)算 | 聯(lián)網(wǎng)結(jié)算 | 零星報銷 |
|---|---|---|---|
| 結(jié)算時效 | 即時完成 | 即時完成 | 延后處理，需審核 |
| 患者墊付壓力 | 僅墊付自付部分 | 僅墊付自付部分 | 全額墊付，事后返還 |
| 適用機(jī)構(gòu)范圍 | 所有定點醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 已接入醫(yī)保平臺的聯(lián)網(wǎng)機(jī)構(gòu) | 所有合規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
| 所需材料 | 醫(yī)保卡/電子憑證 | 醫(yī)?？?電子憑證 | 發(fā)票、清單、病歷、報告等全套 |
| 辦理便捷度 | 高，無需額外申請 | 高，系統(tǒng)自動處理 | 較低，需人工提交與審核 |
三、 參保人操作指南
為確保順利享受門特待遇，參保人員需關(guān)注以下關(guān)鍵環(huán)節(jié)：
- 資格認(rèn)定先行
申請門特待遇前，必須完成病種認(rèn)定流程。參保人需向指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交相關(guān)醫(yī)學(xué)證明材料，經(jīng)專家評審?fù)ㄟ^后，由醫(yī)保系統(tǒng)錄入門特資格，方可享受相應(yīng)結(jié)算政策。
- 定點機(jī)構(gòu)選擇
每位參保人員可選擇1-3家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為門特就診醫(yī)院。選定后，在該機(jī)構(gòu)發(fā)生的合規(guī)費用可直接結(jié)算。變更定點需通過線上平臺或醫(yī)保窗口辦理。
- 費用監(jiān)控與查詢
參保人可通過“河北智慧醫(yī)保”微信公眾號、政務(wù)服務(wù)網(wǎng)或醫(yī)保服務(wù)窗口，實時查詢門特額度使用情況、結(jié)算明細(xì)及剩余待遇，便于合理安排就醫(yī)計劃。
在2025年的張家口，門特費用結(jié)算已構(gòu)建起以直接結(jié)算為核心、聯(lián)網(wǎng)結(jié)算為支撐、零星報銷為補充的多層次服務(wù)體系。這一機(jī)制不僅大幅減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和時間成本，也推動了醫(yī)保管理的精細(xì)化與智能化，使慢性病、重特大疾病患者的長期治療保障更加高效、可及。
