不設(shè)起付線，報銷比例70%-85%，重特大疾病門診病種35種，年度大病保險最高支付限額40萬元。

2025年河南濟源門特（門診特殊病種）費用結(jié)算方式，主要涵蓋報銷比例、起付線、封頂線、病種范圍及結(jié)算流程等核心內(nèi)容，政策延續(xù)近年框架，保障參保患者門診慢特病醫(yī)療費用合理負(fù)擔(dān)，結(jié)算便捷高效。

一、門特費用結(jié)算基本規(guī)則

1. 起付線與封頂線

   • 門特費用結(jié)算不設(shè)起付線，患者合規(guī)費用直接納入報銷范圍。
   • 基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為15萬元，大病保險最高支付限額為40萬元，超出部分可通過大病保險按比例補充報銷。

2. 報銷比例

   • 門診慢性病（含普通病種21種、特殊病種22種）：報銷比例統(tǒng)一為70%，部分病種實行月度或年度限額管理。
   • 重特大疾病門診病種（35種）：腹膜透析支付比例85%，其他病種支付比例80%。
   • 職工醫(yī)保特定藥品費用支付比例為85%，不設(shè)起付線。

3. 結(jié)算流程

   • 參保人員需通過線上或線下渠道提交門特病種待遇認(rèn)定申請，審核通過后享受相應(yīng)待遇。
   • 市內(nèi)就醫(yī)可直接在定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)?？?/strong>申請辦理，實現(xiàn)即時結(jié)算；市外就醫(yī)需持轉(zhuǎn)診手續(xù)、診斷證明到醫(yī)保服務(wù)大廳備案，支持跨省異地直接結(jié)算。

二、門特病種范圍與適用對象

1. 病種目錄

   • 門診慢性病：包括慢性腎小球腎炎、糖尿病、甲狀腺功能減退、冠心病、肝硬化、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等普通病種21種，及慢性腎功能衰竭（非透析治療）、器官移植術(shù)后抗排異治療、惡性腫瘤等特殊病種22種。
   • 重特大疾病門診病種：涵蓋終末期腎病、血友病、I型糖尿病、甲狀腺機能亢進、各類惡性腫瘤、再生障礙性貧血等35種。

   表：濟源市門特主要病種及報銷比例對比

   病種類別	病種數(shù)量	報銷比例	是否限額管理
   門診慢性病	43種	70%	部分限額
   重特大疾病門診	35種	80%-85%	單病種限額
   特定藥品（職工）	262種	85%	無起付線

2. 人員資格認(rèn)定

   • 參保居民（含城鄉(xiāng)居民、職工醫(yī)保）均可按規(guī)定申請門特待遇。
   • 普通病種每年5月、11月集中申請，特殊病種可每月申請，需提供社?？ā⑸矸葑C復(fù)印件、住院病歷等材料。

三、2025年政策新變化

1. 調(diào)整亮點

   • 異地結(jié)算優(yōu)化，支持更多門特病種跨省直接結(jié)算，減少墊資壓力。
   • 門特藥品目錄動態(tài)調(diào)整，新增部分高價罕見病用藥，保障水平持續(xù)提升。
   • 大病保險報銷門檻和比例保持穩(wěn)定，個人負(fù)擔(dān)超1.1萬元以上部分分段報銷（1.1萬-10萬報60%，10萬以上報70%）。

2. 實施影響

   • 報銷比例和結(jié)算便捷度提升，進一步減輕患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，尤其惠及重特大疾病及慢性病長期用藥群體。
   • 政策公平性增強，參保人員按時繳費可連續(xù)享受待遇，中斷繳費將設(shè)等待期。

表：濟源市門特費用結(jié)算方式關(guān)鍵要素對比

2025年河南濟源門特費用結(jié)算方式以不設(shè)起付線、高比例報銷、病種覆蓋廣、結(jié)算便捷為核心特點，通過優(yōu)化流程和擴大目錄，持續(xù)提升參保群眾醫(yī)療保障獲得感與幸福感。