12種門特病種最高報銷比例100%，年度支付限額最高15萬元。

2025年江蘇南京門診特殊病（簡稱“門特”）檢查項目報銷范圍涵蓋惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭透析治療、器官移植術(shù)后抗排異治療、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、顱內(nèi)良性腫瘤、骨髓纖維化、運動神經(jīng)元病、慢性腎功能衰竭非透析治療、肺結(jié)核、嚴重精神障礙、艾滋病、兒童苯丙酮尿癥、兒童Ⅰ型糖尿病、兒童孤獨癥、兒童生長激素缺乏癥等17類病種。職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的門特檢查、治療、用藥等費用，由醫(yī)?；鸢幢壤龍箐N，個人先行支付部分費用后，再按規(guī)定享受待遇，不同病種年度支付限額與報銷比例有所差異。

一、門特病種目錄與認定流程 南京門特病種目錄統(tǒng)一適用于職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，包括惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭透析治療、器官移植術(shù)后抗排異治療等17類。參保人員需在具有門特認定資質(zhì)的三級定點醫(yī)療機構(gòu)申請，經(jīng)副主任及以上醫(yī)師認定后，由醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦審核登記。嚴重精神障礙、艾滋病、兒童特殊病種等需在指定醫(yī)院辦理認定。異地就醫(yī)人員可憑相關(guān)材料至醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或“我的南京”APP辦理備案。

二、門特報銷比例與年度支付限額 門特費用報銷比例與參保類型、年齡、病種相關(guān)。職工醫(yī)保在職人員報銷比例普遍為92%，退休人員95%，70歲以上退休人員96%，建國前老工人100%；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保其他居民、老年居民報銷80%，學生兒童、大學生85%。各病種年度支付限額差異明顯，惡性腫瘤、器官移植術(shù)后等高費用病種限額較高，部分兒童病種按年齡分檔。

三、門特檢查項目報銷范圍 門特檢查項目報銷范圍覆蓋與病種直接相關(guān)的必要檢查、檢驗、治療及用藥。例如，惡性腫瘤包括CT、MRI、腫瘤標志物檢測、病理檢查、放化療等；慢性腎功能衰竭透析包括血液透析、腹膜透析、腎功能檢測、電解質(zhì)檢查等；器官移植術(shù)后包括抗排異藥物濃度監(jiān)測、肝腎功能檢測、免疫學檢查等。兒童特殊病種如苯丙酮尿癥覆蓋特殊食品、血苯丙氨酸檢測等。所有檢查項目需符合國家、省、市醫(yī)保目錄，超出目錄或非必要檢查不予報銷。

四、就醫(yī)管理與注意事項 門特參保人員需在定點醫(yī)療機構(gòu)就診，部分病種（如惡性腫瘤）需在指定醫(yī)院申請專項治療。門診放化療、針對性藥物治療等需定點在一家有資質(zhì)的醫(yī)院，輔助治療可在其他定點醫(yī)院進行。精神病、艾滋病等實行定額包干，個人不自付。兒童特殊病種需在指定兒童醫(yī)院或綜合醫(yī)院兒科就診。所有費用需持醫(yī)保電子憑證或社會保障卡直接結(jié)算，個人先行支付部分按比例自付后，再由醫(yī)?；鹬Ц?。

南京門特政策保障了重特大疾病患者門診醫(yī)療費用負擔，病種覆蓋全面、報銷比例高、年度限額充足，認定與就醫(yī)流程規(guī)范便捷。政策穩(wěn)定性強，職工醫(yī)保與居民醫(yī)保待遇銜接緊密，切實減輕了參保群眾經(jīng)濟壓力，體現(xiàn)了醫(yī)保制度的公平性和可持續(xù)性。