20萬元（居民醫(yī)保）與住院共享60萬元（職工醫(yī)保）
2025年江蘇南京門特封頂線根據(jù)參保類型和病種分類實(shí)行差異化政策，覆蓋范圍包括居民醫(yī)保和職工醫(yī)保，部分特殊病種可突破常規(guī)限額。
一、居民醫(yī)保門特封頂線
普通慢性病
- 高血壓、糖尿病等常見病種年度累計(jì)報(bào)銷封頂線為3000元，每增加一個(gè)病種限額提高300元，最高4500元。
- 報(bào)銷比例：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%-70%，二級(jí)及以上醫(yī)院50%-60%。
特殊慢性病
- 惡性腫瘤、器官移植術(shù)后等13類病種，封頂線與住院合并計(jì)算，年度最高20萬元。
- 報(bào)銷比例參照住院標(biāo)準(zhǔn)，三級(jí)醫(yī)院75%-85%，社區(qū)醫(yī)院90%。
| 參保類型 | 封頂線（年度） | 覆蓋病種 | 報(bào)銷比例 |
|---|---|---|---|
| 居民醫(yī)保 | 20萬元 | 13類 | 50%-90% |
| 職工醫(yī)保 | 60萬元（共享） | 28類 | 70%-95% |
二、職工醫(yī)保門特封頂線
統(tǒng)籌基金限額
- 與住院費(fèi)用合并計(jì)算，年度最高60萬元，涵蓋門特、住院、罕見病等醫(yī)療費(fèi)用。
- 大病保險(xiǎn)無封頂線，超60萬元部分按90%-95%報(bào)銷。
病種分類保障
- Ⅰ類病種（如慢性腎功能衰竭）單獨(dú)限額8萬元。
- Ⅱ類病種（如克羅恩?。┱{(diào)整為參照住院報(bào)銷，共享60萬元封頂線。
三、特殊病種封頂線調(diào)整
新增病種
2025年新增再生障礙性貧血、骨髓纖維化等9類病種，納入門特保障范圍，封頂線同步適用20萬元或60萬元標(biāo)準(zhǔn)。
動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制
腫瘤轉(zhuǎn)移、罕見病等需定期復(fù)審，續(xù)期后封頂線按最新政策執(zhí)行。
江蘇南京門特封頂線通過多層次醫(yī)保體系實(shí)現(xiàn)差異化覆蓋，普通慢性病側(cè)重基層醫(yī)療普惠，重特大疾病則通過職工醫(yī)保統(tǒng)籌與大病保險(xiǎn)提供更高保障。參保人可根據(jù)病種類型、就醫(yī)習(xí)慣選擇適合的醫(yī)保方案，同時(shí)需關(guān)注年度復(fù)審要求及政策動(dòng)態(tài)調(diào)整。
