覆蓋
2025年陜西漢中門(mén)診特病藥品目錄執(zhí)行陜西省統(tǒng)一政策，未單獨(dú)設(shè)置病種用藥限制，與認(rèn)定病種（含并發(fā)癥）相關(guān)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄內(nèi)藥品均納入支付范圍，特殊藥品按專項(xiàng)政策管理。
一、適用人群
覆蓋范圍：漢中市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員（含城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保），所患疾病需符合陜西省門(mén)診慢特病病種范圍及鑒定標(biāo)準(zhǔn)。
二、認(rèn)定流程
申請(qǐng)材料
- 近2年二級(jí)及以上醫(yī)院住院病歷、診斷證明、檢查報(bào)告單；
- 無(wú)住院病歷者需提供近2年2次以上門(mén)診病歷及持續(xù)用藥證明。
辦理步驟
- 患者攜材料至門(mén)診科室就診，醫(yī)師審核后開(kāi)具《漢中市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病申請(qǐng)認(rèn)定表》；
- 提交材料至慢病管理科，審核通過(guò)后次月享受待遇（惡性腫瘤、透析等特殊病種即時(shí)生效）。
復(fù)審要求
按全省統(tǒng)一時(shí)限復(fù)審，逾期未審視為自動(dòng)放棄待遇。
三、支付范圍與標(biāo)準(zhǔn)
藥品覆蓋規(guī)則
- 支付范圍：與認(rèn)定病種相關(guān)的醫(yī)保目錄內(nèi)藥品（不含特藥）、診療項(xiàng)目、檢查檢驗(yàn)等費(fèi)用；
- 排除情形：與病種無(wú)關(guān)或目錄外的藥品、治療費(fèi)用不予支付。
費(fèi)用分擔(dān)方式
- 先行自付：Ⅰ類門(mén)診慢特病乙類藥品統(tǒng)一按5%自付后納入報(bào)銷；
- 特殊藥品：?jiǎn)为?dú)執(zhí)行陜西省特藥政策，需通過(guò)電子處方流轉(zhuǎn)購(gòu)買(mǎi)。
四、病種限額與報(bào)銷政策
| 項(xiàng)目 | 職工醫(yī)保 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 |
|---|---|---|
| 病種數(shù)量 | 全省統(tǒng)一46種 | 全省統(tǒng)一55種（含罕見(jiàn)?。?/td> |
| 年度限額 | 納入統(tǒng)籌基金最高支付限額 | 單病種3-5萬(wàn)元/年 |
| 多病種限額 | 第一病種限額+第二病種20%累加 | 第一病種限額+第二病種50%累加 |
| 報(bào)銷比例 | 75%-85%（退休人員80%-90%） | 70%-80%（特殊病種達(dá)90%） |
五、其他政策要點(diǎn)
- 異地就醫(yī)：高血壓、糖尿病等10個(gè)病種支持跨省直接結(jié)算，需提前備案；
- 長(zhǎng)處方管理：穩(wěn)定期患者可開(kāi)具最長(zhǎng)3個(gè)月用量處方，定點(diǎn)藥店需憑電子處方售藥；
- 待遇周期：按自然年度計(jì)算，初次認(rèn)定者剩余月份按月均限額×剩余月數(shù)核定支付限額。
2025年漢中門(mén)診特病藥品保障以陜西省醫(yī)保目錄為基礎(chǔ)，通過(guò)動(dòng)態(tài)調(diào)整病種范圍、簡(jiǎn)化認(rèn)定流程、優(yōu)化支付標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)對(duì)參?；颊叩木珳?zhǔn)保障。參保人員可通過(guò)“陜西醫(yī)?！盇PP查詢病種目錄及報(bào)銷進(jìn)度，確保合規(guī)享受待遇。
