70%報(bào)銷比例 | 1.1萬元年度限額 | 45萬元封頂線
2025年貴州遵義針對(duì)門診特殊病種實(shí)施分級(jí)醫(yī)療救助體系，覆蓋惡性腫瘤、尿毒癥等重大疾病及慢性病，通過“基本醫(yī)保+大病保險(xiǎn)+醫(yī)療救助”三重保障機(jī)制減輕患者負(fù)擔(dān)。政策重點(diǎn)強(qiáng)化門診與住院待遇銜接，推行線上線下一體化服務(wù)模式。
一、政策框架與覆蓋范圍
病種目錄
納入惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析、器官移植抗排異治療、嚴(yán)重精神障礙、糖尿病并發(fā)癥、肝硬化失代償期等48類疾病，按治療費(fèi)用分為兩類管理：- Ⅰ類病種（年治療費(fèi)≥5萬元）：包括血友病、再生障礙性貧血等，實(shí)行“按病種付費(fèi)”；
- Ⅱ類病種（年治療費(fèi)＜5萬元）：如高血壓Ⅲ期、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，執(zhí)行“定額包干結(jié)算”。
保障對(duì)象
覆蓋城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人、職工醫(yī)保參保人及低保/特困群體，差異化設(shè)置救助標(biāo)準(zhǔn)（表1）：
| 類別 | 起付線（元） | 報(bào)銷比例 | 年度限額（萬元） |
|---|---|---|---|
| 城鄉(xiāng)居民（Ⅰ類） | 0 | 70% | 45 |
| 職工醫(yī)保（Ⅰ類） | 0 | 85% | 60 |
| 低保/特困（所有類別） | 0 | 90% | 無封頂 |
二、門診特殊病種待遇細(xì)則
報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
- 門診慢特病：乙類藥品自付10%后按70%報(bào)銷，年度限額1.1萬元；
- 住院關(guān)聯(lián)門診：化療、透析等連續(xù)性治療，費(fèi)用并入住院結(jié)算，享受住院報(bào)銷比例；
- 高值藥品：靶向藥、免疫制劑按談判藥品目錄報(bào)銷，比例提高至80%。
服務(wù)優(yōu)化
- 跨省結(jié)算：已備案的異地就醫(yī)患者可直接刷卡結(jié)算；
- “長處方”政策：慢性病一次處方量放寬至12周，減少跑腿頻次；
- 智能審核：通過“貴州醫(yī)?！盇PP上傳資料，認(rèn)定時(shí)限壓縮至5個(gè)工作日。
三、申報(bào)與結(jié)算流程
資格認(rèn)定
- 材料：二級(jí)以上醫(yī)院診斷證明、病理報(bào)告、近期檢查單；
- 途徑：定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)?？片F(xiàn)場辦理或通過微信公眾號(hào)“貴州醫(yī)保”在線提交。
費(fèi)用結(jié)算
- 即時(shí)結(jié)報(bào)：在遵義市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)“一站式”減免；
- 手工報(bào)銷：異地未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，憑發(fā)票、費(fèi)用清單至參保地醫(yī)保局申請(qǐng)，30日內(nèi)到賬。
貴州遵義通過病種分級(jí)、待遇銜接與服務(wù)創(chuàng)新，構(gòu)建起多層次門診特殊病種救助體系。政策顯著降低患者自付比例，尤其對(duì)低收入群體實(shí)現(xiàn)“零起付、高報(bào)銷、長周期”保障，推動(dòng)醫(yī)療資源向重大疾病防治傾斜。
