2025年四川遂寧門診慢特病職工醫(yī)保待遇：門診慢病年度報銷限額1800元，每增加一個病種增加200元，年度最高限額2200元；門診特病無起付線，按住院比例報銷（三級醫(yī)院80%、二級醫(yī)院84%、一級醫(yī)院88%、社區(qū)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院90%）。
2025年四川遂寧市職工醫(yī)保參保人員享受門診慢特病待遇，病種范圍、認定標準、報銷比例和限額等均按最新政策執(zhí)行，門診慢病和門診特病分類管理，報銷不設起付線，限額內按比例報銷，異地就醫(yī)可聯(lián)網(wǎng)結算，確保參保人員獲得長期、穩(wěn)定的門診醫(yī)療保障。
一、門診慢特病病種范圍與認定
病種分類與范圍
- 遂寧市門診慢特病分為門診慢病和門診特病兩類，病種統(tǒng)一按照《四川省基本醫(yī)療保險門診慢特病病種庫》執(zhí)行，共計62種，亞類85種。
- 原已認定病種無需重新認定，不屬于省病種庫的繼續(xù)享受待遇，但不再新增認定。
- 門診慢特病病種目錄由四川省醫(yī)保局統(tǒng)一制定，遂寧市不再自行新增。
病種認定條件與流程
- 參保人需在二級及以上醫(yī)保定點醫(yī)療機構申請認定，由具有主治醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)師負責。
- 申請材料包括：社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證、有效身份證件、門診慢特病病種待遇認定信息表、符合認定標準的二級及以上醫(yī)院病歷資料。
- 省內異地認定結果互認，全市通辦，認定結果實時上傳醫(yī)保系統(tǒng)。
病種認定機構
遂寧市各級醫(yī)保經(jīng)辦機構將認定權限下沉至符合條件的二級及以上定點醫(yī)療機構，名單統(tǒng)一向社會公布。
二、門診慢特病待遇保障
門診慢病報銷政策
- 不設起付線，在定點醫(yī)療機構發(fā)生的政策范圍內門診費用，按就診醫(yī)院住院報銷比例報銷。
- 職工醫(yī)保：每個病種每人每年報銷限額1800元，每增加一個病種增加200元，年度最高報銷限額2200元。
- 居民醫(yī)保：每個病種每人每年報銷限額1000元，每增加一個病種增加200元，年度最高報銷限額1400元。
門診特病報銷政策
- 不設起付線，住院一年只收一次起付線。
- 在二級及以上醫(yī)保定點醫(yī)院治療，符合門診特病目錄的醫(yī)療費用，職工醫(yī)保按二級醫(yī)院住院報銷比例報銷。
- 原門診慢性病病種調整為門診特病的，按門診特病政策執(zhí)行；原門診重癥疾病病種調整為門診慢病的，按門診慢病政策執(zhí)行，原待遇延續(xù)至2025年12月31日。
報銷比例與限額對比
項目門診慢病（職工）門診特?。毠ぃ?/div>門診慢?。ň用瘢?/div>門診特?。ň用瘢?/div>起付線
無
無
無
無
報銷比例
住院比例
二級住院比例
住院比例
二級乙等住院比例
單病種年度限額（元）
1800
按住院政策
1000
按住院政策
每增加一病種加額（元）
200
-
200
-
年度最高限額（元）
2200
按住院政策
1400
按住院政策
三、就醫(yī)管理與費用結算
就醫(yī)管理
- 門診慢特病統(tǒng)籌基金支付范圍限定在符合條件的定點醫(yī)療機構診治已認定病種，符合臨床診療規(guī)范及醫(yī)保目錄的費用。
- 不符合診療規(guī)范的其他醫(yī)療費用，不納入支付范圍。
- 符合長期處方條件的，按長期處方規(guī)定執(zhí)行。
- 單行支付藥品和高值藥品，不納入門診慢特病費用保障范圍。
費用結算方式
- 符合條件的定點醫(yī)療機構為參保人員提供門診慢特病醫(yī)藥服務，費用（含異地就醫(yī)）實行直接聯(lián)網(wǎng)結算。
- 未聯(lián)網(wǎng)結算的，患者可墊付后（原則上6個月內）回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構手工結算。
異地就醫(yī)待遇
- 異地就醫(yī)直接結算執(zhí)行參保地支付政策，包括起付標準、支付比例、最高支付限額、門診慢特病病種范圍等。
- 省內各地均已納入門診慢特病保障的病種，可在就醫(yī)地認定，結果省內互認。
四、監(jiān)督管理與政策執(zhí)行
政策實施與監(jiān)督
- 遂寧市醫(yī)療保障部門負責全市門診慢特病保障政策的制定、組織實施和指導監(jiān)督。
- 各級財政部門對醫(yī)?；鹗褂们闆r進行監(jiān)督，各級醫(yī)保經(jīng)辦機構負責經(jīng)辦管理服務工作。
- 《實施細則》自公布之日起30日后施行，有效期5年。
動態(tài)調整機制
- 門診慢特病病種目錄、認定標準、待遇保障等隨國家和四川省政策動態(tài)調整。
- 原有政策與《實施細則》不一致的，以《實施細則》為準。
參保人權益保障
- 參保人員可向全市范圍內符合條件的定點醫(yī)療機構申請認定和診療，實現(xiàn)全市通辦。
- 認定機構和治療機構名單由醫(yī)保經(jīng)辦機構統(tǒng)一公布，接受社會監(jiān)督。
2025年四川遂寧市職工醫(yī)保門診慢特病待遇政策全面覆蓋常見慢性病與特殊疾病，報銷比例高、流程簡便、異地結算便捷，切實減輕參保人員門診醫(yī)療費用負擔，保障長期門診治療需求，體現(xiàn)了醫(yī)保政策的普惠性和可持續(xù)性。
