職工醫(yī)保50%、居民醫(yī)保60%
2025年福建省漳州市對門診特殊病種的自付比例設(shè)定為職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人50%、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人60%。該政策覆蓋慢性腎功能衰竭透析、惡性腫瘤化療、器官移植抗排異治療等15類重大疾病，參保人需通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核備案后享受待遇，自付部分可累計(jì)計(jì)入大病保險(xiǎn)支付范圍。
一、門診特病自付比例政策框架
1.覆蓋病種與支付標(biāo)準(zhǔn)
漳州市2025年門診特病共涵蓋15類病種，分為甲、乙兩類管理：
甲類病種（如終末期腎病、糖尿病并發(fā)癥）不設(shè)年度支付限額，按比例報(bào)銷后剩余費(fèi)用可結(jié)轉(zhuǎn)下年度；
乙類病種（如血友病、帕金森病）設(shè)置年度最高支付限額（職工醫(yī)保10萬元/年，居民醫(yī)保8萬元/年），超出部分由參保人自行承擔(dān)。
2.自付比例與待遇銜接
| 病種分類 | 職工醫(yī)保自付比例 | 居民醫(yī)保自付比例 | 年度支付限額 |
|---|---|---|---|
| 甲類（8種） | 50% | 60% | 不設(shè)限額 |
| 乙類（7種） | 50% | 60% | 職工10萬元 |
| 居民8萬元 | |||
| 注：起付線標(biāo)準(zhǔn)為漳州市上年度職工平均工資的10%（2025年為7200元），大病保險(xiǎn)對自付超5萬元部分按70%比例二次報(bào)銷。 |
3.申請流程與待遇享受
參保人需通過三級醫(yī)院?？?/span>診斷并提交病歷、檢查報(bào)告等材料至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核，審核通過后發(fā)放《門診特病診療證》，憑證在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受待遇。異地就醫(yī)需辦理備案手續(xù)，未備案者自付比例提高至職工70%、居民80%。
漳州市通過差異化自付比例與動(dòng)態(tài)支付限額設(shè)計(jì)，在保障重大疾病患者醫(yī)療需求的同時(shí)控制基金風(fēng)險(xiǎn)。參保人需注意定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇與材料完整性，避免因流程問題影響待遇享受。政策實(shí)施中持續(xù)優(yōu)化病種目錄與報(bào)銷規(guī)則，進(jìn)一步減輕群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)。