85%與70%、64種病種、90%直接結(jié)算率
2025年甘肅定西門診特病異地報銷政策實現(xiàn)全面升級，職工與居民醫(yī)保分別按85%和70%比例報銷，覆蓋64種門診特病，省內(nèi)異地直接結(jié)算覆蓋率達90%，顯著減輕患者墊付壓力。
一、適用范圍與病種目錄
1. 適用對象
- 參保類型：甘肅省職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員。
- 備案要求：需提前辦理異地就醫(yī)備案（長期居住、臨時外出探親或轉(zhuǎn)診）。
2. 病種范圍
- 調(diào)整后目錄：共納入64種門診特病，分為兩類：
- 慢性病（如高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾?。?/li>
- 重大疾病（如惡性腫瘤、器官移植抗排異治療、血友?。?。
| 病種類型 | 代表性病種 | 年度支付限額（元） |
|---|---|---|
| 慢性?。á耦悾?/td> | 高血壓、糖尿病 | 職工：5000；居民：3000 |
| 重大疾?。á蝾悾?/td> | 惡性腫瘤、血友病 | 職工：10萬；居民：8萬 |
二、報銷比例與支付限額
1. 基礎(chǔ)報銷比例
- 職工醫(yī)保：政策范圍內(nèi)費用報銷85%。
- 居民醫(yī)保：政策范圍內(nèi)費用報銷70%。
- 特殊病種（如血友病、惡性腫瘤）：職工與居民分別提升至90%和80%。
2. 支付限額與取消起付線
- 所有門診特病報銷不設(shè)起付線，年度限額按病種分類執(zhí)行（見上表）。
- 乙類藥品需先自付10%后再納入報銷范圍。
三、異地就醫(yī)結(jié)算流程
1. 直接結(jié)算
- 備案醫(yī)院：選擇已開通門診特病跨省/省內(nèi)直接結(jié)算的定點醫(yī)院。
- 結(jié)算方式：持社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證就醫(yī)，費用實時聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。
2. 手工（零星）報銷
- 適用情形：未開通直接結(jié)算的醫(yī)院、急診未備案、材料缺失等。
- 材料清單：
- 醫(yī)療費用發(fā)票、費用明細(xì)清單
- 門診病歷、診斷證明、醫(yī)?？◤?fù)印件。
- 報銷時限：
- 臨時外出：需在當(dāng)年12月31日前提交材料。
- 長期異地：可延長至次年3月31日。
四、特殊情形與注意事項
1. 轉(zhuǎn)診與非轉(zhuǎn)診待遇差異
- 經(jīng)轉(zhuǎn)診至省外：按參保地同級醫(yī)院比例報銷（例如縣級醫(yī)院65%，則異地報52%）。
- 未轉(zhuǎn)診或自行就醫(yī)：報銷比例降至70%，起付線提高至600元。
2. 藥店購藥報銷
- 外配處方：需持本地定點醫(yī)院開具的電子處方至定點藥店購藥，按門診特病比例報銷。
- 藥品范圍：僅限與病種直接相關(guān)的醫(yī)保目錄內(nèi)藥品。
甘肅定西2025年門診特病異地報銷規(guī)則通過病種擴容、比例提升、結(jié)算便捷化三大核心調(diào)整，大幅降低患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。政策明確要求取消起付線、優(yōu)化備案流程、強化電子處方流轉(zhuǎn)，確保參保人員異地就醫(yī)時“少跑腿、少墊資”。對于特殊情形，如手工報銷和藥店購藥，需嚴(yán)格遵循材料與時限要求，避免權(quán)益受損。
