52種
2025年海南樂(lè)東黎族自治縣執(zhí)行海南省統(tǒng)一的門診特殊病種（門特） 政策，覆蓋52種疾病，涵蓋慢性病、重癥及罕見病，分為一類病種（月度定額報(bào)銷）和二類病種（按住院比例報(bào)銷），參保人員需經(jīng)認(rèn)定后享受醫(yī)保報(bào)銷待遇。
一、門特病種目錄與分類管理
1. 病種范圍與核心類別
門特病種包含傳統(tǒng)重癥、慢性病及近年新增病種，具體如下：
- 傳統(tǒng)重癥病種：惡性腫瘤（門診放化療）、慢性腎功能衰竭（透析治療）、器官移植術(shù)后抗排異治療、再生障礙性貧血、心臟瓣膜置換抗凝治療等。
- 慢性病種：高血壓（合并并發(fā)癥）、糖尿?。ê喜⒉l(fā)癥）、腦血管意外后遺癥、帕金森病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。
- 新增病種（2021年后納入）：銀屑病、多發(fā)性硬化癥、艾滋病、中重度特應(yīng)性皮炎、克羅恩病、肌萎縮側(cè)索硬化、過(guò)敏性哮喘等12種疾病。
2. 分類管理標(biāo)準(zhǔn)
| 類別 | 管理方式 | 報(bào)銷特點(diǎn) | 代表病種 |
|---|---|---|---|
| 一類病種 | 月度定額報(bào)銷 | 設(shè)定每月報(bào)銷限額，超支自付 | 高血壓、糖尿病、慢性乙型病毒性肝炎 |
| 二類病種 | 按住院比例報(bào)銷 | 無(wú)單獨(dú)年度限額，計(jì)入統(tǒng)籌基金總支付 | 惡性腫瘤、器官移植術(shù)后、慢性腎功能衰竭 |
二、報(bào)銷政策與待遇標(biāo)準(zhǔn)
1. 參保類型與報(bào)銷比例
門特報(bào)銷比例根據(jù)參保身份和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別分級(jí)設(shè)定，具體如下：
| 參保類型 | 醫(yī)院級(jí)別 | 報(bào)銷比例 | 起付標(biāo)準(zhǔn) |
|---|---|---|---|
| 城鄉(xiāng)居民 | 一級(jí)及以下 | 90% | 無(wú) |
| 城鄉(xiāng)居民 | 二級(jí) | 75% | 100元 |
| 城鄉(xiāng)居民 | 三級(jí) | 65% | 200元 |
| 從業(yè)人員（在職） | 一級(jí)及以下 | 90% | 無(wú) |
| 從業(yè)人員（在職） | 二級(jí) | 88% | 100元 |
| 從業(yè)人員（在職） | 三級(jí) | 85% | 200元 |
| 退休人員 | 各級(jí) | 90% | 無(wú)（部分病種） |
2. 年度報(bào)銷限額
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：門特與普通門診、住院合并計(jì)算，年度統(tǒng)籌基金最高支付15萬(wàn)元。
- 城鎮(zhèn)從業(yè)人員醫(yī)保：基本醫(yī)保年度最高支付26萬(wàn)元，疊加大額醫(yī)療補(bǔ)助后可達(dá)56萬(wàn)元。
3. 特殊政策
- 家庭醫(yī)生簽約：簽約參保人員報(bào)銷比例提高5個(gè)百分點(diǎn)。
- 特困/低保人群：不設(shè)起付線，享受更高報(bào)銷傾斜。
三、申請(qǐng)與結(jié)算流程
1. 申請(qǐng)條件
- 所患疾病需在海南省門特病種目錄內(nèi)。
- 參保狀態(tài)正常（職工醫(yī)?；虺青l(xiāng)居民醫(yī)保無(wú)欠費(fèi)）。
- 提供二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)院出具的診斷證明、病歷及檢查報(bào)告（如病理報(bào)告、血糖監(jiān)測(cè)記錄等）。
2. 辦理渠道
- 線上辦理：通過(guò)“海南醫(yī)保APP”“支付寶/微信小程序”提交申請(qǐng)，系統(tǒng)自動(dòng)審核，最快3個(gè)工作日完成審批。
- 線下辦理：到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保窗口提交材料，由社保服務(wù)醫(yī)師認(rèn)定。
3. 結(jié)算方式
- 省內(nèi)就醫(yī)：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，無(wú)需墊付費(fèi)用。
- 異地就醫(yī)：已開通異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的地區(qū)可直接結(jié)算；未開通地區(qū)需先行墊付，自費(fèi)用發(fā)生之日起2年內(nèi)回參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。
門特政策是海南醫(yī)保體系的重要組成部分，通過(guò)分類管理和分級(jí)報(bào)銷，為長(zhǎng)期門診治療的患者提供經(jīng)濟(jì)保障。樂(lè)東縣參保人員可根據(jù)自身病種和參保類型，選擇合適的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，充分享受醫(yī)保待遇，減輕長(zhǎng)期治療負(fù)擔(dān)。