2025年內(nèi)蒙古興安盟門特費(fèi)用結(jié)算方式采用"按病種付費(fèi)+按人頭付費(fèi)"相結(jié)合的混合支付模式，年度封頂線為15萬元，個(gè)人自付比例控制在20%以內(nèi)。
2025年內(nèi)蒙古興安盟針對(duì)門診特殊疾病（簡稱門特）費(fèi)用結(jié)算方式進(jìn)行了全面優(yōu)化，建立了以病種付費(fèi)為基礎(chǔ)、人頭付費(fèi)為補(bǔ)充的復(fù)合型支付體系，同時(shí)強(qiáng)化了醫(yī)保基金與個(gè)人賬戶的協(xié)同保障機(jī)制，有效減輕了參保人員的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
（一）門特費(fèi)用結(jié)算基本原則
保障范圍與對(duì)象
2025年興安盟門特政策覆蓋所有參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，重點(diǎn)保障惡性腫瘤、糖尿病、高血壓等28類慢性病和特殊疾病。參保人員需經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診并辦理門特資格認(rèn)定后方可享受相關(guān)待遇。支付標(biāo)準(zhǔn)與分擔(dān)機(jī)制
門特費(fèi)用實(shí)行起付線、報(bào)銷比例和封頂線三重控制。具體標(biāo)準(zhǔn)如下：項(xiàng)目類型 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 年度起付線 500元 300元 政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例 85% 70% 年度封頂線 15萬元 10萬元 個(gè)人自付比例上限 15% 30% 結(jié)算方式創(chuàng)新
推行"即時(shí)結(jié)算"與"按月預(yù)付"相結(jié)合的模式。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥時(shí)，只需支付個(gè)人自付部分，其余費(fèi)用由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行按人頭付費(fèi)，按月預(yù)付90%的醫(yī)?；?/strong>，年底根據(jù)考核結(jié)果進(jìn)行清算。
（二）門特費(fèi)用結(jié)算具體流程
資格認(rèn)定與備案
參保人員需攜帶診斷證明、病歷資料等至二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院申請(qǐng)門特認(rèn)定，通過后由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案并錄入醫(yī)保信息系統(tǒng)。資格認(rèn)定有效期為1-3年不等，期滿需重新評(píng)估。就醫(yī)購藥管理
門特患者可選擇1-3家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和1家定點(diǎn)零售藥店作為門特定點(diǎn)。在非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用（急診除外）不予報(bào)銷。處方用量一般不超過30天，病情穩(wěn)定的慢性病患者可延長至90天。費(fèi)用結(jié)算與監(jiān)管
建立智能審核系統(tǒng)，對(duì)門特費(fèi)用進(jìn)行100%實(shí)時(shí)監(jiān)控。重點(diǎn)監(jiān)管過度醫(yī)療、重復(fù)開藥等行為，違規(guī)費(fèi)用將追回并處以2-5倍罰款。同時(shí)開展飛行檢查，確保基金安全。
（三）特殊群體保障措施
困難群體傾斜政策
對(duì)低保對(duì)象、特困人員等困難群體，取消門特起付線，報(bào)銷比例提高5-10個(gè)百分點(diǎn)，并享受醫(yī)療救助補(bǔ)充保障。重性精神病、艾滋病等特殊病種患者可申請(qǐng)全額保障。異地就醫(yī)結(jié)算
已辦理異地就醫(yī)備案的門特患者，可在就醫(yī)地直接結(jié)算，執(zhí)行參保地的報(bào)銷政策。未備案的異地門特費(fèi)用，報(bào)銷比例降低10個(gè)百分點(diǎn)。藥品與診療項(xiàng)目管理
執(zhí)行國家醫(yī)保藥品目錄，將談判藥品、集采藥品全部納入門特報(bào)銷范圍。對(duì)高值醫(yī)用耗材實(shí)行限額支付，如心臟支架單次支付不超過1.2萬元。
2025年內(nèi)蒙古興安盟門特費(fèi)用結(jié)算方式通過科學(xué)設(shè)計(jì)支付機(jī)制、優(yōu)化服務(wù)流程、強(qiáng)化基金監(jiān)管，構(gòu)建了更加公平可持續(xù)的醫(yī)療保障體系，切實(shí)提升了參保群眾的獲得感和滿意度。
