起付線(xiàn)最高800元，報(bào)銷(xiāo)比例最高95%
2025年福建漳州門(mén)診慢特病自付比例根據(jù)參保類(lèi)型、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)及病種差異實(shí)施梯度政策。職工醫(yī)保普通門(mén)診三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)78%，自付22%；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門(mén)診慢特病報(bào)銷(xiāo)70%，自付30%。特殊病種如惡性腫瘤等報(bào)銷(xiāo)比例可達(dá)90%，自付比例顯著降低。具體規(guī)則如下：
一、職工醫(yī)保門(mén)診慢特病自付比例
| 項(xiàng)目 | 起付線(xiàn) | 報(bào)銷(xiāo)比例 | 自付比例 |
|---|---|---|---|
| 普通門(mén)診（在職） | 500元 | 三級(jí)78% / 二級(jí)83% / 一級(jí)88% | 22%-12% |
| 普通門(mén)診（退休） | 500元 | 三級(jí)83% / 二級(jí)88% / 一級(jí)93% | 17%-7% |
| 門(mén)診特殊病種 | 三級(jí)800元/二級(jí)400元/一級(jí)50元 | 與住院相同（最高90%） | 10%-40% |
注：
- 門(mén)診特殊病種如惡性腫瘤、尿毒癥等參照住院報(bào)銷(xiāo)，年度最高支付限額10萬(wàn)元 。
- 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用基本藥物不設(shè)起付線(xiàn) 。
二、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門(mén)診慢特病自付比例
| 項(xiàng)目 | 起付線(xiàn) | 報(bào)銷(xiāo)比例 | 自付比例 |
|---|---|---|---|
| 普通門(mén)診 | 300元 | 55% | 45% |
| 門(mén)診慢性病 | 0元 | 70% | 30% |
| 門(mén)診特殊病種 | 同職工標(biāo)準(zhǔn) | 70%（乙類(lèi)先行自付10%） | 30%+10% |
注：
- “兩病”（高血壓、糖尿?。╅T(mén)診藥品報(bào)銷(xiāo)70%，乙類(lèi)藥品需自付10%后計(jì)算 。
- 門(mén)診特殊病種年度最高支付限額10萬(wàn)元 。
三、特殊病種自付比例
| 病種類(lèi)型 | 職工報(bào)銷(xiāo)比例 | 居民報(bào)銷(xiāo)比例 | 自付比例 |
|---|---|---|---|
| 惡性腫瘤放化療 | 90% | 80% | 10%-20% |
| 尿毒癥透析 | 90% | 80% | 10%-20% |
| 器官移植抗排異治療 | 90% | 80% | 10%-20% |
注：
10種高費(fèi)用病種基金支付比例提升至90%（職工）和80%（居民） 。
四、雙通道藥品自付比例
| 藥品類(lèi)型 | 居民報(bào)銷(xiāo)比例 | 自付比例 |
|---|---|---|
| 原首批6種特藥 | 70% | 30% |
| 其他雙通道管理藥品 | 60% | 40% |
注：
雙通道藥品不執(zhí)行乙類(lèi)先行自付政策 。
五、支付限額影響
- 職工醫(yī)保普通門(mén)診年度最高支付3萬(wàn)元，門(mén)診特殊病種與住院共享10萬(wàn)元限額 。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門(mén)診慢特病季度支付限額按病種設(shè)定，疊加多個(gè)病種時(shí)累計(jì)增加50% 。
2025年福建漳州通過(guò)差異化起付線(xiàn)、階梯式報(bào)銷(xiāo)比例及病種專(zhuān)項(xiàng)政策，顯著降低慢特病患者自付壓力。職工醫(yī)保基層就診自付比例低至7%，特殊病種自付僅10%-20%，而城鄉(xiāng)居民“兩病”門(mén)診自付30%，體現(xiàn)醫(yī)保向基層和重癥傾斜的保障導(dǎo)向。
