特殊門診職工醫(yī)保年度報(bào)銷封頂在職2000元，退休2500元，起付標(biāo)準(zhǔn)200元/年。
2025年四川雅安職工醫(yī)保特殊門診待遇覆蓋高血壓、糖尿病等慢性病及肺結(jié)核等傳染病，報(bào)銷比例根據(jù)醫(yī)院等級和參保身份差異調(diào)整，年度封頂線在職2000元、退休2500元，起付標(biāo)準(zhǔn)200元/年（退休人員降低至150元）。參保人需通過指定渠道備案并提供確診材料，中斷繳費(fèi)超90日將影響待遇享受。
一、待遇標(biāo)準(zhǔn)
病種范圍
特殊門診病種包括高血壓二級及以上、糖尿病、肺結(jié)核等，具體以雅安市醫(yī)療保障局公布的病種目錄為準(zhǔn)。參保人需經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診并備案后，方可享受相應(yīng)報(bào)銷。報(bào)銷比例與封頂線
根據(jù)醫(yī)院等級和參保身份，報(bào)銷比例及封頂線如下：項(xiàng)目 在職職工 退休人員 二級醫(yī)院報(bào)銷比例 60% 70% 三級醫(yī)院報(bào)銷比例 50% 60% 年度起付標(biāo)準(zhǔn) 200元/年 150元/年 年度封頂線 2000元 2500元 注：起付標(biāo)準(zhǔn)按自然年累計(jì)計(jì)算，封頂線僅限特殊門診費(fèi)用，不含住院報(bào)銷額度。
報(bào)銷流程
- 就診要求：需在備案的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，使用醫(yī)?？ㄖ苯咏Y(jié)算。
- 費(fèi)用范圍：限定目錄內(nèi)藥品、診療項(xiàng)目及服務(wù)設(shè)施費(fèi)用，超出范圍費(fèi)用自費(fèi)。
二、申請與備案
申請條件
- 連續(xù)參保且處于待遇享受期（單位職工當(dāng)月繳費(fèi)次月生效，靈活就業(yè)人員需連續(xù)繳費(fèi)滿6-12個月）。
- 提供診斷證明、病歷等材料至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或通過線上平臺提交。
異地就醫(yī)備案
可通過以下渠道辦理：- 國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP
- 四川醫(yī)保APP
- 微信小程序“四川醫(yī)保服務(wù)平臺”
三、注意事項(xiàng)
中斷繳費(fèi)影響
中斷繳費(fèi)超3個月，續(xù)保后需連續(xù)繳費(fèi)滿6-12個月方可恢復(fù)待遇，最長等待期為90日。不予支付費(fèi)用
下列情況不納入醫(yī)保基金支付：- 已由工傷保險(xiǎn)、第三人責(zé)任等支付的費(fèi)用；
- 境外（含港澳臺）就醫(yī)費(fèi)用；
- 非備案醫(yī)療機(jī)構(gòu)或超范圍診療產(chǎn)生的費(fèi)用。
欺詐騙保風(fēng)險(xiǎn)
嚴(yán)禁偽造病歷、虛開發(fā)票等行為，違規(guī)者將取消待遇并追究法律責(zé)任。
雅安市職工醫(yī)保特殊門診政策通過分層報(bào)銷與嚴(yán)格監(jiān)管，為慢性病患者提供長期醫(yī)療保障，參保人需及時備案并規(guī)范就醫(yī)，確保待遇合理使用。政策細(xì)節(jié)可咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局或通過官方平臺查詢。
