備案有效期延長至2年，報(bào)銷比例最高可達(dá)85%
2025年山西呂梁針對(duì)門特異地就醫(yī)的報(bào)銷規(guī)則進(jìn)一步優(yōu)化，明確參保人員在異地就醫(yī)時(shí)的備案流程、報(bào)銷范圍及比例，并強(qiáng)化審核時(shí)效性。規(guī)則覆蓋基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人，適用于因病情需跨省/市治療的特殊病種患者，如惡性腫瘤、器官移植術(shù)后等。
一、備案管理與有效期
備案條件與材料
參保人需提供診斷證明、異地居住證明（如戶口本或居住證）及社保卡，通過線上平臺(tái)或醫(yī)保窗口提交申請(qǐng)。備案成功后，有效期統(tǒng)一為2年，期間無需重復(fù)辦理。異地就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇
允許患者選擇3家異地定點(diǎn)醫(yī)院，且至少包含1家三級(jí)甲等醫(yī)院。若急診搶救未備案，需在就診后10日內(nèi)補(bǔ)辦手續(xù)，否則報(bào)銷比例降低20%。備案變更與終止
若居住地或病情變化，可申請(qǐng)中途終止或變更備案信息，需提交補(bǔ)充材料審核，處理時(shí)限為3個(gè)工作日。
二、報(bào)銷范圍與比例
起付線與封頂線
異地就醫(yī)起付線為1500元/年，封頂線與本地一致，按病種分類設(shè)定，如慢性腎功能衰竭年度最高報(bào)銷20萬元。藥品與診療目錄
執(zhí)行國家醫(yī)保藥品目錄，異地購藥需符合“乙類藥品”自付比例不超過10%，特殊醫(yī)用材料費(fèi)用自付比例不超過15%。報(bào)銷比例對(duì)比
| 就醫(yī)類型 | 三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例 | 二級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例 | 一級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例 |
|---|---|---|---|
| 備案成功 | 75% | 80% | 85% |
| 未備案急診 | 55% | 60% | 65% |
| 非急診未備案 | 40% | 45% | 50% |
三、審核流程與時(shí)限
材料提交與初審
參保人需在就診后30日內(nèi)提交費(fèi)用清單、發(fā)票原件及病歷摘要，醫(yī)保部門在5個(gè)工作日內(nèi)完成初審，缺失材料需一次性補(bǔ)正。復(fù)核與支付
初審通過后，系統(tǒng)自動(dòng)匹配異地結(jié)算平臺(tái)進(jìn)行費(fèi)用復(fù)核，無爭議款項(xiàng)10日內(nèi)劃撥至個(gè)人賬戶，爭議部分需人工介入，處理時(shí)限延長至15日。申訴與爭議處理
對(duì)審核結(jié)果有異議者，可申請(qǐng)第三方醫(yī)療專家組復(fù)核，復(fù)核結(jié)論為最終結(jié)果，處理周期不超過20日。
該規(guī)則通過簡化備案流程、提高異地報(bào)銷比例，緩解了參保人“墊資跑腿”壓力，同時(shí)強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)管，確保門特異地就醫(yī)待遇公平可及。政策實(shí)施后，呂梁市醫(yī)保局將定期公示典型案例，優(yōu)化動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。
