起付線0元，報銷比例70%，門診特殊疾病無年度限額，門診慢性病按病種設年度限額。
2025年，山西忻州學生兒童作為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人，享受全省統(tǒng)一的門診特殊病種待遇，無單獨特殊待遇，但適用統(tǒng)一門診慢特病保障制度，涵蓋46種門診特殊疾病和慢性病，不設起付線，政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用報銷70%，門診特殊疾病無年度支付限額，門診慢性病按病種設置年度支付限額，切實減輕學生兒童重大疾病和長期慢病的門診醫(yī)療負擔，保障公平可及。
一、政策適用對象
- 參保范圍
所有參加忻州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的學生兒童，包括中小學、幼兒園及各類全日制在校生，均適用本政策。 - 身份認定
以城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保身份為準，無需額外申請“學生兒童”特殊資格，直接納入門診慢特病保障范圍。
二、門診特殊病種范圍
- 門診特殊疾病
包括惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、血友病、尿毒癥透析、結核病、重性精神疾病、再生障礙性貧血（慢性）、原發(fā)性骨髓纖維化、真性紅細胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥和免疫性血小板減少癥（原發(fā)性）等11種，多為治療周期長、健康損害大、費用負擔重的疾病。 - 門診慢性病
包括糖尿?。ê喜乐夭l(fā)癥）、甲狀腺功能減退（亢進）癥、腎病綜合征（原發(fā)性）、慢性腎功能不全（慢性腎疾病3-5期）、肝硬化（失代償期）、炎癥性腸病、股骨頭壞死、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、高血壓3級（極高危）、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、癲癇、帕金森病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、銀屑病等35種，多為需長期門診管理的慢性疾病。
三、待遇標準與報銷規(guī)則
起付線與報銷比例
門診慢特病不設起付線，符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用由城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；?/strong>支付70%，乙類項目先行自付比例參照住院政策執(zhí)行。年度支付限額
- 門診特殊疾病：不單獨設置年度支付限額，按照居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額執(zhí)行。
- 門診慢性病：按病種設置年度支付限額，具體限額標準由省醫(yī)保局統(tǒng)一指導，各市逐步過渡并統(tǒng)一。
多病種待遇疊加規(guī)則
- 同時患多個門診特殊疾病（非互斥病種），累計按統(tǒng)籌基金年度最高支付限額執(zhí)行。
- 同時患多個門診慢性病，在待遇水平最高病種限額基礎上，其他病種按其限額50%執(zhí)行。
- 同時患門診特殊疾病和門診慢性病，特殊疾病按最高支付限額執(zhí)行，慢性病按該病種限額執(zhí)行，多個慢性病疊加按上述50%規(guī)則。
病種類型 | 起付線 | 報銷比例 | 年度支付限額 | 舉例病種 |
|---|---|---|---|---|
門診特殊疾病 | 0元 | 70% | 無單獨限額，按統(tǒng)籌基金最高限額 | 惡性腫瘤、尿毒癥透析、血友病 |
門診慢性病 | 0元 | 70% | 按病種設年度限額 | 糖尿病、高血壓、冠心病 |
四、申請與經(jīng)辦服務
- 申請流程
參保學生兒童需持醫(yī)?？?/strong>、相關病歷及診斷證明，向醫(yī)保經(jīng)辦機構或指定定點醫(yī)療機構提交門診慢特病待遇認定申請。部分病種（如惡性腫瘤、尿毒癥透析等）可隨時受理、及時辦結，一般病種受理到辦結不超過20個工作日。 - 就醫(yī)管理
門診慢特病實行定點醫(yī)療機構管理，原則上由二級及以上醫(yī)院承擔，部分地區(qū)可適當放寬。就醫(yī)時需出示醫(yī)?？?/strong>，費用直接結算。 - 異地就醫(yī)
支持異地就醫(yī)直接結算，病種范圍逐步擴大，方便異地就讀學生兒童享受待遇。
五、病種互斥與退出機制
- 互斥病種規(guī)則
部分病種不可同時享受待遇，如尿毒癥透析與器官移植抗排異治療（腎移植）、慢性腎功能不全與尿毒癥透析等，具體以政策附件為準。 - 退出機制
參保人病情變化不再符合準入標準時，應主動申報或由醫(yī)保部門核查后退出門診慢特病待遇，確保基金合理使用。
六、政策實施與監(jiān)管
- 實施時間
本政策自2025年1月1日起實施，有效期5年，原政策與本通知不一致的以本通知為準。 - 基金監(jiān)管
各級醫(yī)保部門加強資格認定、費用審核和醫(yī)藥服務監(jiān)管，嚴查騙保、超范圍診療等違規(guī)行為，保障基金安全。
2025年山西忻州學生兒童門診特殊病種待遇依托全省統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診慢特病政策，覆蓋病種廣泛、報銷比例高、起付線為零，門診特殊疾病無年度限額，切實減輕學生兒童重大疾病和慢性病門診醫(yī)療負擔，為健康成長提供堅實醫(yī)療保障。