報銷比例為在職職工70%，退休職工75%。

2025年，廣西北海市職工醫(yī)保參保人員享受門診特殊慢性病（簡稱“門特”）待遇，需遵循自治區(qū)統(tǒng)一的管理辦法。參保人員所患疾病在規(guī)定的病種范圍內(nèi)，經(jīng)認定后，在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用，可享受相應(yīng)的醫(yī)保報銷待遇。具體待遇包含起付線、報銷比例和年度支付限額等關(guān)鍵要素，旨在減輕長期慢性病患者的門診醫(yī)療費用負擔。

（一） 門特病種范圍與認定

1. 病種范圍：根據(jù)廣西壯族自治區(qū)的統(tǒng)一規(guī)定，納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的門診特殊慢性病病種共有38種，涵蓋了如冠心病、高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、慢性腎功能不全等治療周期長、費用較高的慢性或重癥疾病 。北海市執(zhí)行全區(qū)統(tǒng)一的病種目錄。
2. 認定標準：參保人員需向定點醫(yī)療機構(gòu)申請門特資格認定，由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)自治區(qū)醫(yī)療保障和衛(wèi)生健康部門共同制定的醫(yī)學標準進行審核確認。只有通過認定的患者才能享受相應(yīng)的待遇。
3. 病種管理：自治區(qū)會根據(jù)醫(yī)學發(fā)展和基金承受能力，對病種范圍、起付標準、報銷比例及年度支付限額等進行適時調(diào)整 。

（二） 門特待遇標準

1. 起付標準：門診特殊慢性病各病種設(shè)有年度起付線。具體標準由自治區(qū)統(tǒng)一規(guī)定，患者在一個自然年度內(nèi)，門診醫(yī)療費用需先扣除起付標準后，超出部分才納入報銷范圍 。
2. 報銷比例：這是待遇的核心。根據(jù)北海市中醫(yī)醫(yī)院提供的信息，在職職工的報銷比例為70%，退休職工的報銷比例為75% 。此比例適用于符合規(guī)定的藥品和醫(yī)療服務(wù)項目費用。
3. 年度支付限額：每種門特病種均設(shè)有統(tǒng)籌基金年度支付限額，即醫(yī)?；鹨荒陜?nèi)最高可報銷的金額 ?；颊吣甓葍?nèi)累計報銷金額達到此限額后，超出部分需個人自付。

以下表格對比了職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在門特待遇上的主要差異：

（三） 報銷范圍與就醫(yī)管理

1. 合規(guī)費用：報銷范圍僅限于符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準的“合規(guī)”醫(yī)療費用 。使用目錄外的藥品或項目，需完全自費。
2. 就醫(yī)與結(jié)算：患者需在選定的門特定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。隨著醫(yī)保信息化發(fā)展，符合條件的門診特殊慢性病費用已支持跨省直接結(jié)算，方便異地就醫(yī)患者 。費用結(jié)算時，符合規(guī)定的部分由醫(yī)?；鹬苯又Ц叮瑐€人只需支付自付部分。
3. 待遇銜接：患者在住院期間，不再同時享受門診特殊慢性病的醫(yī)療待遇 。

2025年廣西北海市職工醫(yī)保的門特待遇，以減輕參保人員長期慢性病門診負擔為目標，通過設(shè)立起付線、確定報銷比例和年度支付限額，對38種特定慢性病提供保障。在職和退休職工分別享受70%和75%的報銷比例，具體執(zhí)行需遵循自治區(qū)統(tǒng)一的管理辦法，并確保在合規(guī)的定點醫(yī)療機構(gòu)使用目錄內(nèi)的藥品和服務(wù)。