2025年云南曲靖市特殊門(mén)診封頂線分為特殊病與慢性病兩類(lèi)，特殊病不設(shè)年度限額，慢性病按病種限額從3000元至12000元不等。
2025年曲靖市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊門(mén)診政策中，特殊病種費(fèi)用與住院待遇合并計(jì)算，年度最高支付限額與住院統(tǒng)籌基金一致（約30萬(wàn)元），而慢性病則根據(jù)病種設(shè)定差異化封頂線。參保人員需通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定后，憑備案表在指定醫(yī)院就醫(yī)，費(fèi)用按比例報(bào)銷(xiāo)，超出限額部分由個(gè)人承擔(dān)。

（一）特殊病門(mén)診政策

1. 封頂線標(biāo)準(zhǔn)

   • 特殊病種費(fèi)用計(jì)入住院統(tǒng)籌基金年度最高支付限額，不單獨(dú)設(shè)定封頂線。例如，惡性腫瘤放化療、器官移植抗排異治療等特殊病種，年度累計(jì)報(bào)銷(xiāo)金額與住院費(fèi)用合并計(jì)算。
   • 報(bào)銷(xiāo)比例：在職職工報(bào)銷(xiāo)90%，退休人員報(bào)銷(xiāo)95%，城鄉(xiāng)居民報(bào)銷(xiāo)70%-85%（根據(jù)醫(yī)院等級(jí)浮動(dòng)）。

   病種名稱(chēng)	認(rèn)定條件	報(bào)銷(xiāo)比例示例
   惡性腫瘤	病理報(bào)告或影像學(xué)診斷	職工90%
   慢性腎衰竭	血肌酐檢測(cè)或透析記錄	城鄉(xiāng)85%
   系統(tǒng)性紅斑狼瘡	免疫學(xué)檢查陽(yáng)性	退休95%

2. 病種范圍

   包含惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植抗排異治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等6類(lèi)特殊病種，需提供病理報(bào)告、影像學(xué)診斷或?qū)？漆t(yī)生認(rèn)定證明。

（二）慢性病門(mén)診政策

1. 封頂線標(biāo)準(zhǔn)

   • 慢性病按病種設(shè)定年度最高支付限額，例如高血壓3000元、糖尿病6000元、慢性阻塞性肺疾病12000元。
   • 報(bào)銷(xiāo)比例：職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)70%-80%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)60%-70%（具體因病種和醫(yī)院等級(jí)不同）。

   病種名稱(chēng)	年度限額（元）	職工報(bào)銷(xiāo)比例	城鄉(xiāng)居民報(bào)銷(xiāo)比例
   原發(fā)性高血壓	3000	75%	60%
   2型糖尿病	6000	80%	65%
   慢性阻塞性肺疾病	12000	70%	70%

2. 病種范圍

   包含冠心病、腦血管意外、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等30余種慢性病，需提供近五年內(nèi)二級(jí)以上醫(yī)院診斷證明及治療記錄。

（三）報(bào)銷(xiāo)與結(jié)算規(guī)則

1. 費(fèi)用計(jì)算方式

   特殊病費(fèi)用按住院比例直接結(jié)算，慢性病需在限額內(nèi)按比例報(bào)銷(xiāo)，超出部分自費(fèi)。例如，糖尿病患者年度內(nèi)門(mén)診費(fèi)用若達(dá)6000元限額，超出部分需自行承擔(dān)。

2. 就診管理

   參保人員需在備案的定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，異地就醫(yī)需提前備案（電話：市本級(jí)0874-3383806）。特殊病患者住院期間暫停享受門(mén)診補(bǔ)助，全年費(fèi)用總額超統(tǒng)籌基金限額后，自動(dòng)轉(zhuǎn)入大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)。

2025年曲靖市通過(guò)分類(lèi)管理特殊病與慢性病，結(jié)合差異化封頂線和報(bào)銷(xiāo)比例，有效減輕患者長(zhǎng)期用藥及治療負(fù)擔(dān)。參保人員需關(guān)注病種認(rèn)定流程、限額標(biāo)準(zhǔn)及備案要求，合理規(guī)劃醫(yī)療支出。