在 2025 年，山西太原門診慢特病的封頂線按照病種設(shè)置月度支付限額。門診慢特病主要包括門診特殊疾病和門診慢性病，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，乙類項(xiàng)目按住院政策規(guī)定執(zhí)行先行自付，符合政策規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用由居民基本醫(yī)保基金支付 70%。
一、門診特殊疾病
門診特殊疾病參照住院管理，不單獨(dú)設(shè)置年度支付限額。這意味著，門診特殊疾病在費(fèi)用報(bào)銷方面，和住院的管理模式相似，在醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)的費(fèi)用，按規(guī)定比例報(bào)銷，沒(méi)有單獨(dú)針對(duì)年度的支付上限限制 。目前，太原市門診特殊疾病有惡性腫瘤門診治療等 11 個(gè)病種。
二、門診慢性病
門診慢性病按病種設(shè)置月度支付限額，不同病種的月度支付限額有所差異。例如：
- 糖尿?。ê喜?yán)重并發(fā)癥）：居民醫(yī)保支付限額為 300 元 / 月。
- 腎病綜合征（原發(fā)性）：支付限額為 375 元 / 月。
目前，太原市門診慢性病有糖尿?。ê喜?yán)重并發(fā)癥）等 35 個(gè)病種。按照 “老人老辦法、新人新辦法” 原則，在現(xiàn)待遇標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施前已準(zhǔn)入的門診慢特病患者，除新納入門診慢性病管理的 “肺源性心臟病” 按照現(xiàn)待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行外，其余 34 個(gè)病種均繼續(xù)按原待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，至 2027 年年底前逐步過(guò)渡到現(xiàn)待遇標(biāo)準(zhǔn)。現(xiàn)待遇標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施后新準(zhǔn)入的門診慢特病患者（含重新認(rèn)定患者、省內(nèi)互認(rèn)患者、職工醫(yī)保轉(zhuǎn)居民醫(yī)保患者），35 個(gè)病種均按現(xiàn)待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行 。
2025 年山西太原門診慢特病在支付限額上，門診特殊疾病不單獨(dú)設(shè)年度支付限額，門診慢性病按病種設(shè)月度支付限額。在執(zhí)行過(guò)程中，對(duì)新老患者采取了不同的過(guò)渡辦法，以保障政策平穩(wěn)實(shí)施。
