不設(shè)起付線，報銷比例按住院待遇執(zhí)行，年度最高支付限額最高達(dá)15萬元。
2025年江西撫州門診特殊病種費用結(jié)算方式，以不設(shè)起付線、報銷比例參照住院待遇、年度最高支付限額按病種分級設(shè)定為核心，全面覆蓋職工醫(yī)保與居民醫(yī)保參保人員，切實減輕長期門診治療費用負(fù)擔(dān)。參保人員可在定點醫(yī)療機構(gòu)或零售藥店直接結(jié)算，支持跨省異地就醫(yī)備案后直接報銷，部分病種可享最長12周長處方，結(jié)算流程便捷高效。
一、門診特殊病種分類與管理
病種分類
- Ⅰ類病種：包括惡性腫瘤門診治療（含白血?。⒙阅I功能衰竭（尿毒癥期）等9種重癥，報銷比例和年度最高支付限額按住院待遇執(zhí)行。
- Ⅱ類病種：包括高血壓、糖尿病、結(jié)核病等26種基本病種及痛風(fēng)、銀屑病等32種拓展病種，報銷比例按住院報銷比例執(zhí)行，年度最高支付限額由統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保行政部門確定。
目錄動態(tài)調(diào)整
- 全省統(tǒng)一病種目錄共67種，撫州市根據(jù)本地實際納入43種，其中35種為全省統(tǒng)一基本病種，8種為本地拓展病種。
- 病種目錄動態(tài)調(diào)整，新增病種需經(jīng)臨床需求、基金承受能力等綜合評估。
二、費用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)與報銷規(guī)則
起付線與報銷比例
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：門診特殊病種起付線為300元（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、村衛(wèi)生所不設(shè)起付線），兩種及以上病種合并一個起付線。
- 職工醫(yī)保：Ⅰ類病種不設(shè)起付線，Ⅱ類病種起付線300元。
- 報銷比例按就診醫(yī)療機構(gòu)住院待遇執(zhí)行，具體如下：
醫(yī)療機構(gòu)等級職工醫(yī)保（在職）職工醫(yī)保（退休）居民醫(yī)保一級
95%
95%
85%-90%
二級
90%
90%
75%
三級
85%
85%
55%-70%
市外
40%
40%
40%
年度最高支付限額
- Ⅰ類病種：與住院合用年度最高支付限額，職工醫(yī)保10萬元，居民醫(yī)保按病種不同最高可達(dá)15萬元（如血友?。?。
- Ⅱ類病種：職工醫(yī)保單個A類4000元、單個B類8000元，兩個及以上A類6000元，兩個及以上B類或A+B類10000元；居民醫(yī)保按病種設(shè)定，如糖尿病4000元、高血壓4000元，多病種以最高限額病種為基數(shù)，每增加一種病種增加1000元，最多增加2000元。
病種示例職工醫(yī)保限額（元）居民醫(yī)保限額（元）惡性腫瘤放化療
與住院合用（10萬）
40000
血友病
與住院合用（10萬）
150000
糖尿病
4000（A類）
4000
高血壓
4000（A類）
4000
精神分裂癥
8000（B類）
10000
三、結(jié)算流程與服務(wù)優(yōu)化
定點選擇與直接結(jié)算
- 參保人員在本市內(nèi)可選擇兩家定點醫(yī)療機構(gòu)就診，在選定機構(gòu)方可享受報銷待遇。
- 支持憑處方在門診慢特病定點零售藥店購藥結(jié)算。
- 跨省異地就醫(yī)備案后，同步開通住院與門診慢特病跨省直接結(jié)算。
長期處方與便捷服務(wù)
- 確有需要的參保人員，經(jīng)醫(yī)生評估，一次處方藥量可延長至12周，醫(yī)保按長期處方結(jié)算。
- 門診慢特病認(rèn)定資格下放至一級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)，省內(nèi)資格互認(rèn)，減少重復(fù)認(rèn)定。
報銷時限與監(jiān)督管理
- 未“一站式”結(jié)算的，醫(yī)療費用報銷時限為2年，超期視為自動放棄。
- 定點醫(yī)藥機構(gòu)需建立門診慢特病管理檔案，加強處方審核與費用監(jiān)管，嚴(yán)禁超范圍、超劑量處方。
2025年江西撫州門診特殊病種費用結(jié)算方式，通過分類管理、比例參照住院、限額分級設(shè)定、定點自由選擇、跨省直接結(jié)算等綜合措施，實現(xiàn)了保障范圍廣、報銷比例高、結(jié)算流程便、服務(wù)體驗優(yōu)的多重目標(biāo)，有效緩解了參保人員長期門診治療的經(jīng)濟壓力，體現(xiàn)了醫(yī)保政策的公平性與可持續(xù)性。
