廈門參保人無需單獨申請門診特殊病種待遇，直接享受全病種門診統(tǒng)籌保障。
2025年，福建廈門繼續(xù)執(zhí)行全病種門診統(tǒng)籌政策，參保人員無需為門診特殊病種單獨辦理線上或線下申請，所有符合規(guī)定的門診費用均可按規(guī)定比例直接報銷，極大簡化了流程，提升了就醫(yī)便利性。
一、政策背景
- 廈門醫(yī)保實行全國少有的全病種門診統(tǒng)籌模式，不同于省內(nèi)其他地市需單獨申請門診特殊病種待遇，廈門參保人所有門診疾病（含特殊病種）均納入統(tǒng)籌保障范圍，無需額外申請或備案，即可享受醫(yī)保報銷。
- 該政策自推行以來，有效減輕了患者負擔，避免因申請流程復(fù)雜導(dǎo)致的待遇延誤，體現(xiàn)了廈門醫(yī)保“低征繳、高保障”的制度優(yōu)勢。
二、待遇標準
- 報銷比例與起付線：廈門門診統(tǒng)籌實行“兩段式”報銷，即個人賬戶用完后達到起付標準即可進入統(tǒng)籌報銷，不設(shè)病種限制。具體比例如下表：
醫(yī)療機構(gòu)級別 | 起付線（元） | 統(tǒng)籌報銷比例 | 年度封頂線（萬元） |
|---|---|---|---|
一級及以下 | 0 | 90% | 10 |
二級 | 500 | 75% | 10 |
三級 | 1000 | 60% | 10 |
- 大病保險同步覆蓋，參保人一個年度內(nèi)綜合保障水平最高可達60萬元，進一步減輕重大疾病經(jīng)濟壓力。
三、就醫(yī)管理
- 就醫(yī)流程：參保人在廈門市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)，憑社會保障卡或醫(yī)保電子憑證直接結(jié)算，系統(tǒng)自動按全病種門診統(tǒng)籌政策報銷，無需提交額外申請材料。
- 異地就醫(yī)：廈門參保人在異地就醫(yī)需提前辦理異地就醫(yī)備案，備案后在異地定點醫(yī)療機構(gòu)門診費用也可按廈門政策直接結(jié)算，但部分地區(qū)可能要求按當?shù)?strong>特殊病種流程申請，需提前咨詢當?shù)蒯t(yī)保部門。
四、異地參保注意事項
- 異地參保人員在廈門就醫(yī)，如需辦理門診特殊病種待遇，需按參保地政策執(zhí)行，部分情況下需返回參保地申請或在廈門醫(yī)院領(lǐng)取申請表，經(jīng)主治醫(yī)師填寫、醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章后回參保地提交。
- 廈門全病種門診統(tǒng)籌政策僅適用于廈門參保人，異地參保人員無法直接享受該待遇。
廈門醫(yī)保通過全病種門診統(tǒng)籌和無需申請的創(chuàng)新政策，讓參保人就醫(yī)更加便捷高效，真正實現(xiàn)了“全民覆蓋、保障有力”的醫(yī)保目標。