起付線800元/年，報(bào)銷比例最高95%，覆蓋30余種疾病
2025年西藏拉薩職工醫(yī)保門診特殊病種待遇將延續(xù)現(xiàn)行政策的保障力度，覆蓋高血壓、糖尿病等慢性病及地方高發(fā)病種，實(shí)行定點(diǎn)就醫(yī)、直接結(jié)算。參保職工需通過(guò)特病認(rèn)定，在限額內(nèi)享受分段報(bào)銷，年度最高支付限額10萬(wàn)元，與住院費(fèi)用合并計(jì)算。
一、覆蓋病種及認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
- 國(guó)家統(tǒng)一病種目錄：
- 糖尿病、高血壓、冠心病等24類慢性病。
- 惡性腫瘤放化療、器官移植抗排異治療等6類重特大疾病。
- 地方增補(bǔ)病種：
高原紅細(xì)胞增多癥、慢性高原性心臟病等5類藏區(qū)高發(fā)疾病。
- 認(rèn)定流程：
- 二級(jí)以上醫(yī)院確診后，提交病歷至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核。
- 認(rèn)定有效期2年，期滿需重新評(píng)估。
二、報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)及支付規(guī)則
- 起付線與報(bào)銷比例：
費(fèi)用段 在職職工報(bào)銷 退休人員報(bào)銷 醫(yī)院級(jí)別要求 800元以下 0% 0% 無(wú) 800-5000元 85% 90% 三級(jí)醫(yī)院 5000-2萬(wàn)元 90% 92% 二級(jí)醫(yī)院 2萬(wàn)元以上 95% 95% 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu) - 支付限額：
- 年度限額10萬(wàn)元，與住院費(fèi)用共享額度。
- 談判藥品單獨(dú)計(jì)算，限額20萬(wàn)元/年。
三、結(jié)算流程及管理要求
- 就醫(yī)管理：
- 僅限拉薩市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)持卡結(jié)算。
- 轉(zhuǎn)診至自治區(qū)外需提前備案，報(bào)銷比例降低10%。
- 費(fèi)用結(jié)算：
- 持社?？ㄖ苯铀⒖?/strong>，個(gè)人僅付自付部分。
- 未刷卡費(fèi)用不予追溯報(bào)銷。
四、其他銜接待遇
- 與普通門診統(tǒng)籌區(qū)分：
特病報(bào)銷不計(jì)入普通門診1500元/年限額。
- 大病保險(xiǎn)聯(lián)動(dòng)：
自付超1.5萬(wàn)元部分，由大病保險(xiǎn)二次報(bào)銷60%-80%。
拉薩市2025年門診特病政策將持續(xù)優(yōu)化藥品目錄與結(jié)算服務(wù)，強(qiáng)化對(duì)高原職業(yè)病的保障，參保職工需及時(shí)辦理特病認(rèn)定并關(guān)注政策動(dòng)態(tài)調(diào)整。最終待遇以拉薩市醫(yī)保局官方文件為準(zhǔn)。
