68種病種、參保滿6個月、最多申報2個病種
2025年甘肅平?jīng)?strong>門診慢特病辦理需滿足參保狀態(tài)正常、病種符合目錄、材料完整三大核心條件，參保人員可通過線上或線下渠道申請，經(jīng)審核通過后享受分類報銷待遇，具體標準按病種類型執(zhí)行。
一、申請條件與資格認定
1. 參保狀態(tài)要求
- 繳費要求：城鄉(xiāng)居民或職工基本醫(yī)療保險連續(xù)繳費滿6個月，無欠費記錄且參保狀態(tài)正常。
- 身份范圍：覆蓋所有參保人群，包括在職職工、退休人員、未成年人（需監(jiān)護人代辦）及異地參保人員（需完成備案）。
2. 病種范圍與診斷標準
- 病種目錄：執(zhí)行全省統(tǒng)一的68種病種，分為兩類：
- Ⅰ類（全省統(tǒng)一）：63種，如糖尿病（伴并發(fā)癥）、高血壓（3級）、惡性腫瘤門診治療等。
- Ⅱ類（平?jīng)鍪醒a充）：5種，具體病種按地方政策執(zhí)行。
- 診斷要求：需提供二級及以上醫(yī)療機構(gòu)出具的診斷證明、近6個月內(nèi)門診/住院病歷及檢查報告（如CT、化驗結(jié)果等）。
3. 申報限制
- 數(shù)量限制：每人最多申報2個病種，2024年已認定超過2個病種的需核減至2個。
- 排除病種：原“椎間盤突出”等病種逐步退出，新增風濕性關(guān)節(jié)炎、痛風等病種。
二、申請材料與辦理流程
1. 必備材料清單
| 材料類型 | 具體要求 |
|---|---|
| 身份證明 | 身份證、社?？ㄔ皬陀〖?，未成年人需額外提供監(jiān)護人關(guān)系證明。 |
| 診斷材料 | 二級及以上醫(yī)院開具的診斷證明（蓋章）、住院病歷（首頁+出入院記錄）或2次以上門診病歷。 |
| 申請表 | 《甘肅省基本醫(yī)療保險門診慢特病申請表》（線上下載或線下領(lǐng)取，需醫(yī)療機構(gòu)蓋章）。 |
| 其他材料 | 近期1寸白底照片（電子版+紙質(zhì)版各2張），部分病種需專項檢查報告（如糖尿病需血糖監(jiān)測記錄）。 |
2. 申請渠道與時限
| 渠道類型 | 辦理方式 | 辦理時限 | 適用人群 |
|---|---|---|---|
| 線上申請 | 通過“甘肅省醫(yī)療保障局”微信小程序、政務服務網(wǎng)或“隴原健康”APP上傳材料。 | 1-3個工作日 | 熟悉電子操作的參保人。 |
| 線下申請 | 前往區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦窗口或定點醫(yī)院醫(yī)保辦（如甘肅醫(yī)學院附屬醫(yī)院）提交材料。 | 5-15個工作日 | 老年人、材料復雜或無線上操作能力者。 |
3. 審核與結(jié)果通知
- 初審：醫(yī)保部門1個工作日內(nèi)核驗材料完整性，材料不全將通過短信告知需補充內(nèi)容。
- 復審：專家委員會3個工作日內(nèi)完成病種資格認定，結(jié)果通過短信或線上平臺反饋。
- 生效時間：審核通過后次月起享受待遇，可在定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算。
三、待遇標準與報銷規(guī)則
1. 報銷比例與年度限額
| 病種類型 | 職工醫(yī)保報銷比例 | 城鄉(xiāng)居民報銷比例 | 年度支付限額（元） | 起付線（元） |
|---|---|---|---|---|
| Ⅰ類（重大疾?。?/strong> | 85% | 70% | 10萬-15萬（按病種分設(shè)） | 800 |
| Ⅱ類（慢性?。?/strong> | 75% | 60% | 3萬-5萬（按病種分設(shè)） | 600 |
| 高負擔病種 | 90% | 80% | 單獨設(shè)定（如血友病20萬） | 無 |
2. 就醫(yī)與結(jié)算要求
- 定點醫(yī)療機構(gòu)：需在平?jīng)鍪?strong>醫(yī)保定點醫(yī)院就診，藥品范圍參照《甘肅省醫(yī)保藥品目錄》。
- 異地就醫(yī)：已認定病種的參保人可申請跨省直接結(jié)算，覆蓋高血壓、糖尿病等10種病種，無起付線，按本地比例報銷。
- 待遇有效期：長期有效，每年需復審，逾期未復審將自動終止待遇。
四、注意事項
- 材料規(guī)范：診斷證明需加蓋醫(yī)院公章，病歷需包含具體病情描述（如“高血壓3級（極高危組）”）。
- 信息查詢：通過“隴原健康”APP或醫(yī)保熱線（0933-12393）查詢申請進度、待遇剩余額度及復審時間。
- 爭議處理：對審核結(jié)果有異議可申請復核，需在15個工作日內(nèi)提交補充材料（如二次診斷證明）。
2025年甘肅平?jīng)鲩T診慢特病政策通過統(tǒng)一病種目錄、簡化流程和分類保障，進一步擴大了受益范圍，參保人員可根據(jù)自身病情提前準備材料，通過線上渠道高效辦理，確保及時享受醫(yī)保待遇。
