37類(lèi)重大疾病及高費(fèi)用慢性病納入南通門(mén)特保障范圍
2025年江蘇南通將門(mén)診特殊病種（門(mén)特）劃分為惡性腫瘤、器官移植抗排異治療、尿毒癥透析等重大疾病，以及血友病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等慢性病兩大類(lèi)別，實(shí)行差異化的報(bào)銷(xiāo)政策和管理標(biāo)準(zhǔn)，覆蓋診斷明確、治療周期長(zhǎng)、費(fèi)用高的疾病類(lèi)型。
一、門(mén)特病種分類(lèi)與覆蓋范圍
重大疾病類(lèi)
- 惡性腫瘤：包括放化療、靶向治療、免疫治療等門(mén)診治療項(xiàng)目。
- 器官移植術(shù)后抗排異治療：涵蓋肝、腎、骨髓等移植術(shù)后的長(zhǎng)期藥物維持。
- 尿毒癥透析：血液透析、腹膜透析及相關(guān)并發(fā)癥治療。
高費(fèi)用慢性病類(lèi)
- 血液系統(tǒng)疾病：如血友病、再生障礙性貧血。
- 免疫系統(tǒng)疾病：包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡、克羅恩病。
- 代謝性疾病：嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥（如糖尿病腎?。⒈奖虬Y。
- 神經(jīng)系統(tǒng)疾病：重癥肌無(wú)力、帕金森病晚期。
| 病種類(lèi)型 | 代表性疾病 | 年度限額（職工/居民） |
|---|---|---|
| 惡性腫瘤 | 肺癌、乳腺癌、淋巴瘤 | 與住院共享（10萬(wàn)+/8萬(wàn)+） |
| 器官移植抗排異治療 | 肝移植、腎移植 | 單獨(dú)限額（8萬(wàn)/6萬(wàn)） |
| 尿毒癥透析 | 血液透析并發(fā)癥 | 年度限額12萬(wàn)/10萬(wàn) |
| 罕見(jiàn)病 | 戈謝病、龐貝病 | 特殊審批（15萬(wàn)/12萬(wàn)） |
二、報(bào)銷(xiāo)政策與實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)
起付線(xiàn)與報(bào)銷(xiāo)比例
- 年度起付線(xiàn)：統(tǒng)一為600元，多病種患者按首病種計(jì)算。
- 職工醫(yī)保：報(bào)銷(xiāo)比例85%-90%，惡性腫瘤放化療等部分項(xiàng)目可達(dá)95%。
- 居民醫(yī)保：報(bào)銷(xiāo)比例65%-80%，血友病等特殊病種按住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
用藥與檢查覆蓋
- 藥品目錄：包含靶向藥、免疫制劑等高價(jià)藥物，部分創(chuàng)新藥通過(guò)“雙通道”機(jī)制供應(yīng)。
- 檢查項(xiàng)目：CT、MRI、腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)等納入報(bào)銷(xiāo)，限額內(nèi)按比例結(jié)算。
三、申請(qǐng)與審核流程
- 材料準(zhǔn)備：二級(jí)以上醫(yī)院診斷證明、病理報(bào)告、治療方案等。
- 線(xiàn)上備案：通過(guò)“南通醫(yī)?！盇PP或政務(wù)服務(wù)網(wǎng)提交電子材料，3個(gè)工作日內(nèi)完成審核。
- 待遇生效：審核通過(guò)后次月享受門(mén)特待遇，有效期2年（惡性腫瘤等終身有效）。
南通門(mén)特政策通過(guò)病種擴(kuò)展、報(bào)銷(xiāo)提額和流程簡(jiǎn)化，顯著減輕患者負(fù)擔(dān)。需注意，年度資格復(fù)核和跨省結(jié)算備案為持續(xù)享受待遇的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，建議參保人定期關(guān)注政策更新。
