58種
2025年廣東中山門診慢特病（門診特定病種）共包含58種疾病，涵蓋省統(tǒng)一病種和地方補充病種，分為一類門特病種（20種）和二類門特病種（38種），覆蓋惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、高血壓、糖尿病等重大及慢性疾病，參保人可按規(guī)定享受醫(yī)保報銷待遇。
一、病種數(shù)量與分類
1. 總體規(guī)模
中山市門診特定病種目錄共納入58種疾病，其中52種為省統(tǒng)一病種，6種為中山市地方補充病種，覆蓋重大疾病、慢性病及特殊治療需求，形成“省級統(tǒng)籌+地方特色”的保障體系。
2. 分類標準
按疾病嚴重程度、治療周期及醫(yī)保管理方式，分為兩類：
- 一類門特病種（20種）：病情嚴重、治療費用高、需長期規(guī)范管理，如惡性腫瘤放化療、器官移植術后抗排異治療等，報銷比例及年度支付限額較高。
- 二類門特病種（38種）：以慢性病為主，病情相對穩(wěn)定但需長期門診治療，如高血壓（伴并發(fā)癥）、糖尿?。ò椴l(fā)癥）等，報銷政策與普通門診統(tǒng)籌銜接。
二、具體病種名稱
1. 一類門特病種（20種）
| 序號 | 病種名稱 | 治療方式/特點 |
|---|---|---|
| 1 | 惡性腫瘤（化療/放療） | 含生物靶向治療、內(nèi)分泌治療 |
| 2 | 慢性腎功能不全（血透/腹透） | 終末期腎病替代治療 |
| 3 | 器官移植術后抗排異治療 | 腎、肝、心、肺、造血干細胞移植術后 |
| 4 | 血友病 | 凝血因子替代治療 |
| 5 | 艾滋病 | 抗病毒治療及并發(fā)癥管理 |
| 6 | 精神分裂癥（含長效針劑） | 需精神?？茩C構(gòu)規(guī)范治療 |
| 7 | 雙相情感障礙 | 心境穩(wěn)定劑及心理干預 |
| 8 | 耐多藥肺結(jié)核 | 需定點傳染病醫(yī)院治療 |
| 9 | 再生障礙性貧血 | 免疫抑制治療或造血干細胞移植 |
| 10 | 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 | 累及多器官系統(tǒng)的自身免疫性疾病 |
（注：完整一類病種還包括癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙等，共20種，具體以官方目錄為準。）
2. 二類門特病種（38種）
| 疾病類型 | 具體病種 |
|---|---|
| 心血管疾病 | 高血壓病、冠心病、慢性心功能不全、房顫（抗凝治療）、腦血管疾病后遺癥 |
| 代謝性疾病 | 糖尿?。ò椴l(fā)癥）、甲狀旁腺功能減退癥、肥胖癥（重度） |
| 呼吸系統(tǒng)疾病 | 慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、肺動脈高壓 |
| 風濕免疫疾病 | 類風濕關節(jié)炎、強直性脊柱炎、銀屑病、潰瘍性結(jié)腸炎 |
| 神經(jīng)系統(tǒng)疾病 | 帕金森病、癲癇、重癥肌無力、小兒腦性癱瘓 |
| 其他慢性病 | 慢性乙型肝炎、丙型肝炎（HCV RNA陽性）、肝硬化（失代償期）、地中海貧血 |
三、醫(yī)保待遇信息
1. 報銷比例
- 職工醫(yī)保：統(tǒng)賬結(jié)合人員報銷80%-82%（退休人員略高），單建統(tǒng)籌人員報銷70%-72%。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：按市內(nèi)同級別定點醫(yī)療機構(gòu)住院支付比例執(zhí)行，通常為70%-85%（一檔70%、二檔80%）。
2. 年度支付限額
- 一類病種：年度限額最高12000元（如惡性腫瘤、腎透析），部分病種不設限額（如器官移植抗排異治療）。
- 二類病種：年度限額5000-8000元（如高血壓、糖尿病5000元；冠心病、腦卒中8000元）。
3. 就醫(yī)管理
- 定點醫(yī)療機構(gòu)：需在中山市具備門特服務資格的定點醫(yī)院就診，支持1-3家醫(yī)院備案，異地就醫(yī)需提前辦理備案手續(xù)。
- 長處方政策：高血壓、糖尿病等慢性病用藥量可延長至12周，減少就醫(yī)頻次。
中山市門診慢特病政策通過分類保障、動態(tài)調(diào)整，為參保人提供精準化醫(yī)療費用支持，具體病種準入標準及待遇細則可查詢《中山市社會醫(yī)療保險門診特定病種管理辦法》或咨詢醫(yī)保部門。
