2025 年秦皇島市職工醫(yī)保特殊門診（慢性病、特殊病種）報(bào)銷次數(shù)無限制，但年度報(bào)銷總額受病種類別及身份屬性約束。參保人憑有效處方和醫(yī)療記錄可多次申領(lǐng)報(bào)銷，直至達(dá)到對應(yīng)病種的年度最高支付限額。
在秦皇島，若想使用門診特殊病種待遇，需先進(jìn)行申報(bào)認(rèn)定，通過后就醫(yī)結(jié)算時(shí)按規(guī)定報(bào)銷。具體流程如下：
一、申報(bào)認(rèn)定流程
- 確定符合條件的病種：
- 職工門診慢特病：共 34 個(gè)病種，其中慢性病有惡性腫瘤（非放化療）、慢性阻塞性肺疾病、心臟瓣膜病、腦梗死、冠心病等 26 種；特殊病有白血病、透析、肺動(dòng)脈高壓、血友病等 8 種。
- 城鄉(xiāng)居民門診慢特病：共 36 個(gè)病種，慢性病包含惡性腫瘤（非放化療）、慢性阻塞性肺疾病、心臟瓣膜病等 28 種；特殊病同樣為白血病、透析、肺動(dòng)脈高壓等 8 種。
- 準(zhǔn)備申報(bào)材料：一般需醫(yī)院病歷、檢查材料等，如申請高血壓門診慢性病待遇，需住院病歷有高血壓相關(guān)記錄、非同日三次診室血壓高值記錄、長期用藥記錄、靶器官損害或相關(guān)臨床疾病化驗(yàn)及檢查報(bào)告。申請?zhí)悄虿￠T診慢性病待遇，確診 1 型糖尿病需癥狀、支持糖尿病的化驗(yàn)單、病史半年以上、二級以上醫(yī)院住院診斷記錄及相關(guān)檢查結(jié)果；確診 2 型糖尿病需支持糖尿病的化驗(yàn)單、病史一年以上、住院資料（病例首頁及出院記錄）或半年內(nèi)不少于 3 次的門診就診記錄，且至少存在 1 個(gè)及以上并發(fā)癥，并發(fā)癥需在確診糖尿病同一年或之后出現(xiàn)，并提供檢查證明，材料需二級及以上公立醫(yī)院報(bào)告 。
- 網(wǎng)上申報(bào)：通過微信小程序搜索 “河北智慧醫(yī)保” 并注冊登錄（可用患者本人賬號為本人申報(bào)，家屬也可用自己賬號為他人申報(bào)）。在首頁 “業(yè)務(wù)辦理” 中點(diǎn)擊 “門慢門特申報(bào)”，選擇申報(bào)病種、認(rèn)定醫(yī)院、認(rèn)定科室，填寫聯(lián)系方式，上傳身份證明材料和佐證材料。注意，部分病種只有特定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有評定資格，如帕金森病，僅秦皇島市第一醫(yī)院、秦皇島市第二醫(yī)院、北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院秦皇島醫(yī)院（秦皇市中醫(yī)醫(yī)院）可評定。
- 提交紙質(zhì)材料：網(wǎng)上申報(bào)成功后，申報(bào)人或代辦人在 30 日內(nèi)持身份證、社會(huì)保障卡及紙質(zhì)病歷材料到所選申報(bào)醫(yī)院醫(yī)?？铺峤簧陥?bào)材料。
- 初審與復(fù)審：
- 初審：城鎮(zhèn)職工參?；颊咴谏陥?bào)醫(yī)院醫(yī)?？撇樽C是否已達(dá) 3 個(gè)病種；城鄉(xiāng)居民患者參?；颊卟樽C是否已達(dá)到 2 個(gè)病種；查看是否有腎病病種、肝病病種或惡性腫瘤病種，如需取消病種，患者須填寫《取消病種確認(rèn)單》并簽字確認(rèn)。
- 復(fù)審：初審?fù)ㄟ^后，系統(tǒng)自動(dòng)分配復(fù)審醫(yī)師，復(fù)審醫(yī)師通過患者上傳的病歷材料進(jìn)行認(rèn)定。
- 查詢認(rèn)定結(jié)果：申報(bào)人或代辦人可在受理申報(bào) 20 個(gè)工作日后，通過手機(jī)小程序 “河北智慧醫(yī)保” 查詢結(jié)果，通過即可享受門診慢（特）病待遇。
二、待遇享受及結(jié)算
- 起付標(biāo)準(zhǔn)及支付比例：
- 申報(bào)門診慢特病的參保人員，自評審?fù)ㄟ^之日起享受待遇。符合門診慢特病病種支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，不設(shè)起付線，談判藥、集采藥按相關(guān)政策執(zhí)行后，甲類、乙類醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例統(tǒng)一確定為 80%，退休人員增加 3%，省外異地就醫(yī)降低 5% 。
- 門診特殊疾病病種按照住院管理，合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付 90%，退休人員增加 3%，省外異地就醫(yī)降低 5%。省內(nèi)二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，享受我市同等的門診慢特病支付政策。
- 報(bào)銷次數(shù)及限額：報(bào)銷次數(shù)不限，但年度報(bào)銷總額受病種類別及身份屬性約束，如惡性腫瘤門診治療年度限額可達(dá) 10 萬元 ，高血壓、糖尿病等慢性病限額約 5000 元至 2 萬元不等 。退休人員年度限額按病種標(biāo)準(zhǔn)上浮 3% 。
- 結(jié)算方式：在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，持社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證直接結(jié)算，患者只需支付個(gè)人自付部分，醫(yī)保報(bào)銷部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保部門結(jié)算。若為異地就醫(yī)，省內(nèi)及京津地區(qū)無需備案，直接劃卡結(jié)算；省外就醫(yī)需提前辦理跨省異地就醫(yī)備案，報(bào)銷比例下調(diào) 5% 。
2025 年秦皇島門診特殊病種使用需先按流程完成申報(bào)認(rèn)定，認(rèn)定通過后在就醫(yī)結(jié)算時(shí)按相應(yīng)起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例及限額享受待遇，結(jié)算可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接進(jìn)行，異地就醫(yī)按規(guī)定備案結(jié)算。