1200元起付線、報(bào)銷比例同住院、病種覆蓋46類、年度限額最高25.6萬元
安徽蚌埠職工醫(yī)保門診特病待遇，是為長期患有特殊慢性病的參保職工提供的門診費(fèi)用專項(xiàng)保障，通過合理起付線、報(bào)銷比例、病種范圍及申請(qǐng)流程，大幅減輕患者門診醫(yī)療負(fù)擔(dān)。參保職工經(jīng)認(rèn)定后，在指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的合規(guī)門診費(fèi)用可按規(guī)定報(bào)銷，保障水平與住院待遇掛鉤，切實(shí)解決特殊群體長期用藥與治療難題。
一、門診特病待遇核心內(nèi)容
1. 起付線與報(bào)銷比例
- 年度累計(jì)起付線為1200元，同一自然年度內(nèi)只計(jì)算一次。
- 報(bào)銷比例按當(dāng)次就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院支付比例執(zhí)行，即在不同級(jí)別醫(yī)院就醫(yī)，報(bào)銷比例與住院報(bào)銷一致。
- 同時(shí)患有門診常見慢性病與特殊慢性病的，年度只計(jì)算一次起付線。
項(xiàng)目 | 職工醫(yī)保門診特殊慢性病 |
|---|---|
起付線 | 1200元（年度累計(jì)） |
報(bào)銷比例 | 同當(dāng)次就診醫(yī)院住院報(bào)銷比例 |
多病種起付線 | 只計(jì)算一次 |
2. 病種范圍與年度限額
- 蚌埠市職工醫(yī)保門診特殊慢性病覆蓋46類病種，包括惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療、血友病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肝硬化、慢性腎衰竭（尿毒癥期）、罕見病等。
- 部分病種年度報(bào)銷限額與住院限額合并計(jì)算，部分病種設(shè)有明確年度限額，最高可達(dá)25.6萬元（如法布雷病）。
示例病種 | 年度報(bào)銷限額（萬元） | 備注 |
|---|---|---|
惡性腫瘤門診治療 | 與住院限額合并 | 含放化療、靶向治療等 |
器官移植術(shù)后抗排異治療 | 與住院限額合并 | 含腎、肝、心等移植 |
血友病 | 與住院限額合并 | 含重型血友病 |
法布雷病 | 25.6 | 罕見病 |
系統(tǒng)性紅斑狼瘡 | 與住院限額合并 | |
慢性腎衰竭（尿毒癥期） | 與住院限額合并 | 含透析 |
β-地中海貧血 | 11.5 | |
脊髓性肌萎縮癥 | 12.8 | 罕見病 |
二、申請(qǐng)與認(rèn)定流程
1. 申請(qǐng)條件與材料
- 參保職工需患有蚌埠市醫(yī)保目錄內(nèi)門診特殊慢性病病種之一。
- 提交近兩年內(nèi)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病案或門診病歷、相關(guān)檢查報(bào)告單、用藥記錄等材料。
2. 辦理方式
- 線下辦理：前往具備認(rèn)定資質(zhì)的蚌埠市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，填寫《蚌埠市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊慢性病認(rèn)定申請(qǐng)審核表》，由專家認(rèn)定。
- 線上辦理：通過“安徽醫(yī)保公共服務(wù)”平臺(tái)或“蚌埠醫(yī)保”微信公眾號(hào)，選擇“門診慢特病病種申請(qǐng)”，填寫信息并上傳材料。
3. 辦理時(shí)限
- 特殊慢性病認(rèn)定：3個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié)。
- 常見慢性病認(rèn)定：10個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié)。
- 認(rèn)定結(jié)果通過短信通知，通過后即可享受待遇。
辦理方式 | 渠道/地點(diǎn) | 辦理時(shí)限 | 通知方式 |
|---|---|---|---|
線下 | 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦 | 特殊病3個(gè)工作日 | 短信通知 |
線上 | 安徽醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)/微信公眾號(hào) | 常見病10個(gè)工作日 | 短信通知 |
三、定點(diǎn)就醫(yī)與報(bào)銷管理
1. 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
- 參保職工可在蚌埠市一級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院） 門診就醫(yī)。
- 部分合規(guī)費(fèi)用可在一類定點(diǎn)零售藥店購藥報(bào)銷。
2. 費(fèi)用結(jié)算
- 持醫(yī)保電子憑證或社?？ㄖ苯咏Y(jié)算，醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付報(bào)銷部分，個(gè)人支付自付部分。
- 年度內(nèi)累計(jì)費(fèi)用超過起付線后，按比例報(bào)銷。
3. 異地就醫(yī)
- 需辦理異地就醫(yī)備案，備案后可在備案地聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院享受門診特病待遇。
- 備案類型包括：異地安置退休、異地長期居住、常駐異地工作等。
- 臨時(shí)外出就醫(yī)人員（含轉(zhuǎn)診）不享受門診特病待遇。
就醫(yī)類型 | 報(bào)銷條件 | 報(bào)銷方式 |
|---|---|---|
本地就醫(yī) | 一級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 直接結(jié)算 |
異地就醫(yī) | 需提前備案 | 備案地聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院直接結(jié)算 |
臨時(shí)外出 | 不享受門診特病待遇 | — |
安徽蚌埠職工醫(yī)保門診特病待遇通過科學(xué)設(shè)置起付線、報(bào)銷比例、病種范圍及申請(qǐng)流程，有效保障長期患病職工的門診醫(yī)療需求，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。參保職工只需按規(guī)定認(rèn)定、備案，即可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受便捷高效的門診報(bào)銷服務(wù)，實(shí)現(xiàn)“小病在社區(qū)、大病有保障”的醫(yī)保目標(biāo)。