參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診慢性特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)個(gè)人支付的，由參保人員與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算；應(yīng)統(tǒng)籌基金支付的，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。
在海南澄邁縣，門診特病費(fèi)用結(jié)算遵循海南省統(tǒng)一醫(yī)保政策。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)，費(fèi)用結(jié)算分為個(gè)人支付與醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付兩部分，兩類費(fèi)用分別由參保人員和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算。門診慢性特殊疾病年度醫(yī)保統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，與普通門診、住院合并計(jì)算。其中，一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不單設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)；二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，二級(jí)為 100 元，三級(jí)為 200 元。下面從結(jié)算方式、結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)、特殊情況結(jié)算等方面詳細(xì)介紹：
一、結(jié)算方式
1. 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇
參保人員申請(qǐng)慢性特殊疾病門診治療時(shí)，可選擇兩家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含異地就醫(yī)），既可以是澄邁縣內(nèi)醫(yī)院，也可以是省外開通異地結(jié)算功能的醫(yī)院。例如澄邁縣人民醫(yī)院，作為二級(jí)綜合醫(yī)院，是授權(quán)認(rèn)定門診慢性特殊疾病的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之一，可為患者提供相關(guān)病種診療服務(wù)。
2. 直接結(jié)算流程
在定點(diǎn)醫(yī)院人工窗口，參保人員可使用醫(yī)保碼、社?？ɑ蛏矸葑C直接結(jié)算門診特病費(fèi)用，無需回參保地二次報(bào)銷。需注意選擇已開通跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算功能的醫(yī)院，可通過國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái) APP 查詢澄邁縣內(nèi)及異地定點(diǎn)醫(yī)院名單。
二、結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)
1. 費(fèi)用分擔(dān)比例
符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的門診慢性特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和參保人員按比例分擔(dān)。若參保人員在一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議，接受慢性特殊疾病健康管理服務(wù)的，所簽約家庭醫(yī)生開具符合醫(yī)保規(guī)定的慢性特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保統(tǒng)籌基金分擔(dān)比例提高 5 個(gè)百分點(diǎn)。
2. 起付標(biāo)準(zhǔn)
門診慢性特殊疾病年度醫(yī)保統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，與普通門診、住院合并計(jì)算。一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不單設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)；二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，其中二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為 100 元、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為 200 元。
3. 藥品支付規(guī)則
門診慢性特殊疾病患者使用乙類藥品無需先行自付；使用國(guó)家談判藥品需先行自付 10%（含國(guó)家談判藥品轉(zhuǎn)乙類藥品）。在用藥范圍方面，實(shí)行按定額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算的門診慢性特殊疾病病種，開處國(guó)家談判藥品（慢性腎功能衰竭、器官移植術(shù)后、血友病、黃斑病變和肺動(dòng)脈高壓等五種疾病除外），不占所申請(qǐng)疾病的定額標(biāo)準(zhǔn)，單列計(jì)算，藥品費(fèi)用按住院比例結(jié)算，計(jì)入個(gè)人年度醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額。實(shí)行按住院比例結(jié)算的門診慢性特殊疾病病種，根據(jù)參保人員實(shí)際病情開處國(guó)家談判藥品，藥品費(fèi)用計(jì)入個(gè)人年度醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額。中藥飲片和中藥顆粒也納入門診慢性特殊疾病用藥范圍，實(shí)行按定額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算的門診慢性特殊疾病病種，開處中藥飲片、中藥顆粒，執(zhí)行所申請(qǐng)疾病的定額標(biāo)準(zhǔn)，超出定額標(biāo)準(zhǔn)的，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?；實(shí)行按住院比例結(jié)算的門診慢性特殊疾病病種，根據(jù)參保人員實(shí)際病情開處中藥飲片、中藥顆粒，費(fèi)用計(jì)入個(gè)人年度醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額。
三、特殊情況結(jié)算
1. 異地就醫(yī)結(jié)算
已辦理異地就醫(yī)備案的患者，在異地發(fā)生的門診慢性特殊疾病費(fèi)用，若就醫(yī)地已實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，可直接刷卡報(bào)銷；未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，可自費(fèi)墊付后回參保地報(bào)銷。高血壓、糖尿病等 10 種門診慢特病可直接跨省結(jié)算，其他病種按普通門診統(tǒng)籌政策執(zhí)行。
2. 手工報(bào)銷流程
對(duì)于未實(shí)現(xiàn)異地聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算的情況，由參保人員先行墊付費(fèi)用，自費(fèi)用發(fā)生之日起兩年內(nèi)，持發(fā)票和醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單等相關(guān)材料到參保所在地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦部門辦理報(bào)銷手續(xù)。
海南澄邁縣門診特病費(fèi)用結(jié)算方式明確，參保人可依規(guī)選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在費(fèi)用分擔(dān)、起付標(biāo)準(zhǔn)、藥品支付等方面都有清晰規(guī)定，異地就醫(yī)等特殊情況也有相應(yīng)結(jié)算辦法，以保障參保人員門診特病醫(yī)療費(fèi)用合理報(bào)銷，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。