2025年山西晉中門特病費用結(jié)算方式實行"按病種付費+按人頭付費"復(fù)合模式，報銷比例達(dá)85%-95%，年度封頂線50萬元。
山西晉中市針對門診特殊疾病（簡稱門特病）的費用結(jié)算方式在2025年進(jìn)行了優(yōu)化調(diào)整，形成了以醫(yī)?；?/strong>為主導(dǎo)、醫(yī)療機構(gòu)參與的多層次結(jié)算體系，通過復(fù)合型支付方式和智能化監(jiān)管，有效減輕了患者負(fù)擔(dān)，同時保障了基金安全。
一、門特病費用結(jié)算基本框架
結(jié)算主體與范圍
晉中市醫(yī)保局作為結(jié)算主體，覆蓋全市職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人員。門特病范圍包括惡性腫瘤、糖尿病、高血壓等42種慢性病和重癥疾病，具體病種根據(jù)臨床需求和基金承受能力動態(tài)調(diào)整。結(jié)算方式分類
采用按病種付費（DRG）和按人頭付費相結(jié)合的復(fù)合模式：- 按病種付費：適用于費用較高、治療方案明確的病種（如腎透析、器官移植術(shù)后），醫(yī)?；鸢?strong>病種定額支付。
- 按人頭付費：適用于長期管理的慢性病（如高血壓、糖尿病），按年度人均費用標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。
報銷比例與封頂線
參保類型 報銷比例 年度封頂線 起付線 職工醫(yī)保 90%-95% 50萬元 0元 居民醫(yī)保 85%-90% 40萬元 200元
二、結(jié)算流程與關(guān)鍵環(huán)節(jié)
費用申報與審核
患者在定點醫(yī)療機構(gòu)就診后，費用數(shù)據(jù)通過醫(yī)保信息系統(tǒng)實時上傳至醫(yī)保結(jié)算平臺。系統(tǒng)自動比對病種目錄和診療規(guī)范，對合規(guī)費用進(jìn)行即時結(jié)算，違規(guī)費用則觸發(fā)人工復(fù)核。基金撥付與監(jiān)管
醫(yī)?；?/strong>按月向醫(yī)療機構(gòu)撥付結(jié)算款項，撥付金額與服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度掛鉤。智能監(jiān)控系統(tǒng)對高頻次就診、超量開藥等行為進(jìn)行預(yù)警，確保基金合理使用。異地就醫(yī)結(jié)算
異地居住或轉(zhuǎn)診的門特病患者可通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺辦理異地備案，享受直接結(jié)算服務(wù)，報銷比例與本地就醫(yī)一致，個人墊付壓力顯著降低。
三、政策優(yōu)化與創(chuàng)新亮點
藥品與耗材集中采購
晉中市參與省級集中帶量采購，門特病常用藥品和高值耗材價格平均下降30%-50%，進(jìn)一步降低患者自付費用。"互聯(lián)網(wǎng)+"結(jié)算服務(wù)
推廣線上復(fù)診和電子處方流轉(zhuǎn)，患者可通過手機APP完成掛號、繳費和醫(yī)保結(jié)算，處方藥品支持配送到家，實現(xiàn)"零跑腿"就醫(yī)。特殊群體傾斜政策
對低保對象、特困人員和重度殘疾人等困難群體，取消起付線并提高報銷比例5個百分點，同時提供醫(yī)療救助補充保障。
山西晉中市2025年門特病費用結(jié)算方式通過科學(xué)設(shè)計和精細(xì)化管理，實現(xiàn)了患者減負(fù)、基金安全與醫(yī)療效率的多贏局面，為全國醫(yī)保支付方式改革提供了可復(fù)制經(jīng)驗。
