2025年起，興安盟門診特殊病種費(fèi)用將實(shí)現(xiàn)"一站式"聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，報(bào)銷比例最高達(dá)85%。

為減輕參保群眾門診特殊疾病醫(yī)療負(fù)擔(dān)，內(nèi)蒙古興安盟醫(yī)療保障局優(yōu)化結(jié)算流程，推行電子憑證直接結(jié)算、病種目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整和差異化報(bào)銷政策，覆蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等32個(gè)病種。

（一）結(jié)算模式創(chuàng)新

1. 聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算

   • 參?；颊叱?strong>社保卡或醫(yī)保電子憑證在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，系統(tǒng)自動(dòng)識(shí)別病種資質(zhì)并結(jié)算，個(gè)人僅需支付自付部分。
   • 對(duì)比傳統(tǒng)手工報(bào)銷，結(jié)算周期從30天縮短至實(shí)時(shí)完成。

2. 異地就醫(yī)協(xié)同

   納入京津冀蒙跨省門診慢特病直接結(jié)算試點(diǎn)，備案后可在合作地區(qū)直接享受待遇（見下表）。

   項(xiàng)目	本地結(jié)算	跨省結(jié)算（試點(diǎn)）
   覆蓋病種數(shù)量	32類	12類（如惡性腫瘤）
   最高報(bào)銷比例	85%	75%
   備案要求	無需	需提前備案

（二）待遇保障標(biāo)準(zhǔn)

1. 分級(jí)報(bào)銷機(jī)制

   • 按病種嚴(yán)重程度劃分三檔：
     • 一類病種（如器官移植術(shù)后）：報(bào)銷85%，年度限額10萬元；
     • 二類病種（如肝硬化）：報(bào)銷75%，限額5萬元；
     • 三類病種（如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）：報(bào)銷60%，限額2萬元。

2. 用藥目錄動(dòng)態(tài)管理

   每年更新特病藥品清單，新增靶向藥、創(chuàng)新中藥等品種，患者憑處方可在定點(diǎn)藥店購藥并直接結(jié)算。

（三）監(jiān)管與服務(wù)優(yōu)化

1. 智能審核系統(tǒng)

   通過AI大數(shù)據(jù)分析監(jiān)測(cè)異常診療行為，杜絕過度醫(yī)療，確?；鸢踩?/p>

2. 線下服務(wù)兜底

   保留旗縣醫(yī)保經(jīng)辦窗口，為老年人等群體提供手工報(bào)銷服務(wù)，材料審核時(shí)限壓縮至5個(gè)工作日內(nèi)。

隨著醫(yī)保信息化和分級(jí)診療的深入推進(jìn)，興安盟通過精準(zhǔn)保障與便捷服務(wù)雙軌并行，顯著提升門診特殊病種患者的獲得感。政策落地需關(guān)注病種擴(kuò)圍和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的同步提升，確保惠民措施可持續(xù)。