最高支付限額為單病種最高限額加500元。
2025年甘肅金昌特殊門診最高支付限額執(zhí)行全省統(tǒng)一政策，即參保人員最多可申報兩種門診慢特病，其年度累計最高支付限額為所申報病種中限額最高的病種年度支付限額基礎上再加500元。這一政策旨在進一步減輕患者醫(yī)療負擔，優(yōu)化醫(yī)?；鹗褂眯?/strong>，保障長期慢性病患者的合理用藥及診療需求。全省統(tǒng)一的病種目錄、待遇標準和經辦管理已于2025年1月1日起全面實施，涵蓋66種門診慢特病，各病種根據(jù)醫(yī)療費用負擔、社會影響等因素設定了差異化年度支付限額。
一、政策背景與適用范圍
政策依據(jù)
金昌市特殊門診政策嚴格遵循甘肅省醫(yī)療保障局、省財政廳聯(lián)合印發(fā)的《關于印發(fā)全省基本醫(yī)療保險門診慢特病待遇標準的通知》（甘醫(yī)保發(fā)〔2024〕49號）等文件精神，自2025年起，與全省同步實現(xiàn)病種目錄、認定標準、待遇標準、經辦管理的全面統(tǒng)一。適用人群
政策覆蓋金昌市所有參加職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員，凡經認定患有目錄內門診慢特病的參保者，均可按規(guī)定享受相應醫(yī)保報銷待遇。病種范圍
全省統(tǒng)一納入門診慢特病保障的病種共計66種，包括惡性腫瘤、糖尿病、高血壓、慢性腎臟病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、器官移植抗排異治療、血液透析等常見及重大慢性疾病。各地市可根據(jù)基金承受能力適當增補，金昌市與省級目錄保持一致。
二、支付標準與限額規(guī)則
- 單病種支付限額
各病種根據(jù)其醫(yī)療費用水平、治療周期、社會需求等因素，設定了差異化的年度最高支付限額。限額從數(shù)千元至數(shù)萬元不等，例如系統(tǒng)性紅斑狼瘡為8000元，惡性腫瘤門診治療、血液透析等高額費用病種限額更高。具體限額詳見下表：
病種舉例 | 年度支付限額（元） | 報銷比例（職工/居民） | 復審期限 |
|---|---|---|---|
系統(tǒng)性紅斑狼瘡 | 8000 | 90%/80% | 3年 |
惡性腫瘤門診治療 | 20000 | 90%/80% | 5年 |
糖尿病伴有并發(fā)癥 | 5000 | 85%/70% | 2年 |
器官移植抗排異治療 | 30000 | 90%/80% | 長期 |
血液透析 | 60000 | 90%/80% | 長期 |
高血壓（高危） | 3000 | 85%/70% | 2年 |
慢性腎臟病 | 7000 | 85%/70% | 3年 |
多病種限額疊加規(guī)則
參保人員如同時患有兩種門診慢特病，最多可選擇兩種申報，其年度累計最高支付限額為兩種病種中限額最高者加500元。例如，同時患有系統(tǒng)性紅斑狼瘡（8000元）和高血壓（高危）（3000元），則年度最高支付限額為8000+500=8500元。報銷比例
職工醫(yī)保與居民醫(yī)保在門診慢特病政策范圍內費用報銷比例有所差異，部分高額費用病種報銷比例更高。如惡性腫瘤、血液透析等10種重特大疾病，職工醫(yī)保報銷比例達90%，居民醫(yī)保為80%；其他病種職工醫(yī)保為85%，居民醫(yī)保為70%。
三、待遇享受與經辦管理
認定與申報
參保人員需經定點醫(yī)療機構認定，填寫《甘肅省基本醫(yī)療保險門診慢特病病種認定申請表》，提供相關病歷及檢查資料。所有病種實現(xiàn)“隨時申報、隨時受理”，認定通過后當月起即可享受待遇。支付周期與限額計算
門診慢特病待遇以自然年度為享受周期。年內中途認定通過的，其年度支付限額按該病種月平均限額乘以當年剩余月份計算，取整數(shù)確定。變更與復審
病情變化需變更或新增病種的，應重新申請認定。部分病種設定復審期限（如2年、3年、5年或長期），到期需重新確認病情。除10種特殊病種外，本年度已發(fā)生費用的病種原則上不得變更。異地就醫(yī)與結算
參保人員在省內異地就醫(yī)的，按參保地政策享受門診慢特病待遇；跨省異地就醫(yī)需提前備案，執(zhí)行就醫(yī)地目錄、參保地報銷政策。
2025年甘肅金昌特殊門診政策通過科學設定病種目錄、支付限額和報銷比例，顯著提升了慢性病患者的醫(yī)療保障水平，有效緩解了長期用藥和高額診療帶來的經濟壓力。政策執(zhí)行全省統(tǒng)一標準，確保了公平性和可持續(xù)性，為參保人員提供了更加穩(wěn)定、可預期的醫(yī)保待遇。
