需提供5類核心材料
申請2025年四川雅安特殊門診需準(zhǔn)備身份證明、病歷資料、申請表、照片及其他特殊情況材料，具體要求如下：
一、身份證明材料
- 1.身份證復(fù)印件（正反面）
- 2.醫(yī)?？◤?fù)印件（正反面）
二、病歷及診斷資料
1.住院病歷：近一年內(nèi)二級及以上公立醫(yī)院出具的住院病歷復(fù)印件（含檢查、化驗(yàn)報(bào)告單）
2.門診病歷：近三個(gè)月以上連續(xù)治療的門診病歷本原件及復(fù)印件
3.檢查報(bào)告：與申報(bào)病種相關(guān)的檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)學(xué)影像資料（如CT、MRI等）
4.診斷證明：二級及以上醫(yī)院出具的診斷證明書原件或加蓋病案室印章的復(fù)印件
三、申請表
1.《雅安市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病門診認(rèn)定申請表》：需由二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)治醫(yī)師填寫并簽字蓋章
四、照片
1.一寸免冠彩色照片：3張（首次申請）或2張（部分情況）
五、其他特殊情況材料
1.異地安置人員：需提供單位證明、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單、處方底方
2.續(xù)辦人員：原《門診特殊疾病專用證》及近一年病歷資料
| 申請類型 | 核心材料差異 |
|---|---|
| 首次申請 | 完整病歷資料 + 3張照片 + 醫(yī)院初審 + 專家評審 |
| 續(xù)辦 | 需重新提交近一年病歷 + 原專用證 + 無需重復(fù)照片 |
| 異地安置 | 需額外提供單位證明 + 醫(yī)療費(fèi)明細(xì) + 處方底方 |
申請人需根據(jù)自身情況準(zhǔn)備對應(yīng)材料，所有病歷資料需在二級及以上公立醫(yī)院出具，且需真實(shí)有效。首次申請需經(jīng)醫(yī)院初審及專家評審，續(xù)辦需定期更新病歷。特殊病種（如惡性腫瘤、器官移植）需額外提供治療記錄。具體可咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)獲取最新要求。
