不設(shè)起付線，按70%-90%比例報(bào)銷，支持市內(nèi)直接結(jié)算與跨省備案結(jié)算
2025年安徽蚌埠門(mén)診特殊病種（門(mén)特?。?/strong> 費(fèi)用結(jié)算方式以“分類保障、直接結(jié)算、異地互通”為核心，覆蓋職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（含新農(nóng)合）參保人群，通過(guò)統(tǒng)一病種目錄、簡(jiǎn)化報(bào)銷流程、提高支付比例，實(shí)現(xiàn)門(mén)診慢特病醫(yī)療費(fèi)用的高效結(jié)算。
一、核心結(jié)算政策
待遇標(biāo)準(zhǔn)
- 起付線：門(mén)特病門(mén)診費(fèi)用不設(shè)起付線，直接按比例報(bào)銷。
- 報(bào)銷比例：
- 職工醫(yī)保：政策范圍內(nèi)費(fèi)用報(bào)銷70%-90%（基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)90%，三級(jí)醫(yī)院70%），退休人員提高10%；
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：統(tǒng)一按70%報(bào)銷（乙類藥品先自付10%后計(jì)入比例），低保、特困等群體最高達(dá)95%。
- 年度限額：分病種設(shè)定限額（如惡性腫瘤、尿毒癥等高費(fèi)用病種約1.1萬(wàn)元/年），多病種患者可疊加500元限額。
支付范圍
- 藥品：僅限《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病用藥目錄》內(nèi)藥品，甲類全額納入，乙類自付10%后報(bào)銷。
- 診療項(xiàng)目：CT、透析、放化療等與病種直接相關(guān)的檢查治療費(fèi)用，單項(xiàng)超限部分（如輔助檢查200元/次）按限額報(bào)銷。
二、結(jié)算流程與方式
市內(nèi)就醫(yī)結(jié)算
- 直接結(jié)算：參保人憑社?？?醫(yī)保電子憑證在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，結(jié)算時(shí)系統(tǒng)自動(dòng)扣除醫(yī)保支付部分，個(gè)人僅支付自付金額。
- 所需材料：門(mén)特病資格證、身份證、門(mén)診發(fā)票、費(fèi)用清單（無(wú)需額外提交報(bào)銷申請(qǐng)）。
異地就醫(yī)結(jié)算
- 跨省直接結(jié)算：高血壓、糖尿病、惡性腫瘤放化療等5類病種，可通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP”備案后，在省外定點(diǎn)醫(yī)院直接刷卡結(jié)算，報(bào)銷比例按蚌埠市標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行（未備案下降10%-20%）。
- 手工報(bào)銷：未直接結(jié)算的費(fèi)用需在出院后3個(gè)月內(nèi)，攜帶發(fā)票、費(fèi)用清單、出院小結(jié)、門(mén)特證等材料到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)，審核通過(guò)后15個(gè)工作日內(nèi)到賬。
三、不同醫(yī)保類型對(duì)比
| 項(xiàng)目 | 職工醫(yī)保 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（新農(nóng)合） |
|---|---|---|
| 報(bào)銷比例 | 70%-90%（按醫(yī)院等級(jí)浮動(dòng)） | 統(tǒng)一70%（乙類藥品先自付10%） |
| 退休人員待遇 | 提高10%（最高95%） | 無(wú)額外提升 |
| 年度限額 | 1萬(wàn)-3萬(wàn)元（分病種） | 0.8萬(wàn)-1.1萬(wàn)元（分病種） |
| 異地備案 | 線上/線下均可辦理 | 需到醫(yī)保窗口提交紙質(zhì)材料 |
| 特殊群體傾斜 | 無(wú)額外政策 | 低保/特困人員報(bào)銷比例提高至95% |
四、資格認(rèn)定與管理
認(rèn)定流程
- 申請(qǐng)材料：二級(jí)及以上醫(yī)院出具的病歷、檢查報(bào)告、門(mén)特病申請(qǐng)表，經(jīng)醫(yī)保部門(mén)審核后發(fā)放《門(mén)特病資格證》（線上申請(qǐng)可通過(guò)“安徽醫(yī)保公共服務(wù)”小程序提交）。
- 生效時(shí)間：認(rèn)定通過(guò)后次月起享受待遇，資格有效期為3年。
定點(diǎn)管理
- 參保人需選定1-2家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含基層醫(yī)院和?？漆t(yī)院），一年內(nèi)不得變更；
- 支持“長(zhǎng)處方”政策：高血壓、糖尿病等穩(wěn)定病種一次可開(kāi)具3個(gè)月藥量，減少就醫(yī)次數(shù)。
2025年安徽蚌埠門(mén)特病費(fèi)用結(jié)算通過(guò)“政策統(tǒng)一化、流程便捷化、待遇差異化”設(shè)計(jì)，實(shí)現(xiàn)了門(mén)診慢特病醫(yī)療費(fèi)用的精準(zhǔn)保障。參保人可通過(guò)直接結(jié)算減少墊付壓力，異地就醫(yī)備案進(jìn)一步提升了便利性，建議定期關(guān)注醫(yī)保部門(mén)發(fā)布的病種目錄及定點(diǎn)機(jī)構(gòu)更新信息，確保合規(guī)享受待遇。
