2025 年，河南洛陽城鄉(xiāng)居民門診特殊疾病（門特）年度報銷額度上限為 1.8 萬元，職工醫(yī)保參保人員門特報銷額度則為 2.2 萬元 / 年。
洛陽市針對門診特殊疾病的報銷政策，根據(jù)參保類型（城鄉(xiāng)居民 / 職工醫(yī)保）和病種分類實行差異化保障。2025 年額度較往年有所上調(diào)，且重點(diǎn)向重癥、慢性病傾斜，同時還優(yōu)化了審核流程和用藥目錄，以此確?；颊吣軌蚣皶r享受待遇。
一、參保要求
需連續(xù)參保滿 6 個月且通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷備案，才能享受門特報銷待遇。
二、報銷政策詳情
不同參保類型在起付線與報銷比例上存在差異，具體情況如下表所示：
| 參保類型 | 年度額度（萬元） | 起付線（元） | 報銷比例 |
|---|---|---|---|
| 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 1.8 | 500 | 70%-90% |
| 職工醫(yī)保 | 2.2 | 300 | 75%-95% |
三、病種分類及對應(yīng)政策
洛陽門特病種清單包含如惡性腫瘤、尿毒癥、嚴(yán)重精神障礙等在內(nèi)的 58 種疾病，這些疾病分為 A 類（限額內(nèi)全額報銷）和 B 類（按比例報銷）。
- A 類病種：限額內(nèi)費(fèi)用全額由醫(yī)保報銷，切實減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。例如部分病情嚴(yán)重、治療費(fèi)用高昂且明確被劃定為 A 類的罕見病，在限額范圍內(nèi)，患者無需自付費(fèi)用。
- B 類病種：按照規(guī)定的報銷比例進(jìn)行報銷，報銷比例范圍在 70%-95% 之間浮動，具體比例根據(jù)參保類型以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級等因素確定。以城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人在某基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療 B 類門特疾病為例，若符合政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用為 1000 元，按 70% 的報銷比例計算，可報銷 700 元。
四、2025 年政策調(diào)整要點(diǎn)
- 額度提升：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門特額度增加 2000 元，職工醫(yī)保增加 1500 元，重點(diǎn)向 A 類病種和低收入群體傾斜，進(jìn)一步提高了對重病患者和困難群體的保障力度。
- 藥品目錄調(diào)整：新增靶向藥、罕見病特效藥等 32 種藥品，年度專項額度最高 5 萬元（需單獨(dú)申請），為相關(guān)患者帶來了更多治療希望和用藥選擇。
- 多病種額度計算：若患者患兩種及以上門特病種，額度按最高病種計算，不疊加。比如一位患者同時患有兩種門特病，其中一種病的年度額度為 1 萬元，另一種為 1.5 萬元，那么該患者最終的年度門特額度為 1.5 萬元。
- 特殊群體優(yōu)惠：低保對象、特困人員起付線降低 50%，報銷比例提高 5 個百分點(diǎn)。例如，原本起付線為 500 元的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保低保對象，起付線降低后變?yōu)?250 元；原本報銷比例為 70% 的，提高后變?yōu)?75%，以此減輕特殊困難群體的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。
2025 年河南洛陽門特封頂線區(qū)分城鄉(xiāng)居民和職工醫(yī)保，額度有明確劃分，且在參保要求、報銷比例、病種分類及政策調(diào)整上都有細(xì)致規(guī)定，旨在為不同參保人群提供更精準(zhǔn)、更有力的醫(yī)療保障，減輕患者門診特殊疾病的治療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
