70%基本醫(yī)保支付比例，46種病種省內(nèi)跨市直接結(jié)算
2025年，山西晉中針對(duì)門診慢特病費(fèi)用結(jié)算推出全面優(yōu)化方案，覆蓋本地就醫(yī)、跨省異地結(jié)算及線上服務(wù)，顯著提升參?；颊呔歪t(yī)便利性與保障水平。
一、本地就醫(yī)結(jié)算方式
即時(shí)結(jié)算流程
- 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，持社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證可實(shí)現(xiàn)門診慢特病費(fèi)用即時(shí)結(jié)算，無(wú)需墊付資金。
- 乙類項(xiàng)目（如部分高價(jià)藥品、檢查）需按住院政策先行自付一定比例，剩余費(fèi)用由醫(yī)保基金支付70%。
季度限額管理
- 門診慢性病按病種設(shè)置季度支付限額，例如高血壓季度限額為800元，糖尿病為1200元，超出部分需自費(fèi)。
- 門診特殊疾病（如惡性腫瘤放化療）參照住院管理，不設(shè)單獨(dú)年度限額，與住院費(fèi)用合并計(jì)算年度封頂線。
二、跨區(qū)域結(jié)算服務(wù)
省內(nèi)跨市結(jié)算
晉中市參保人員可在山西省內(nèi)其他城市直接結(jié)算46種門診慢特病費(fèi)用，覆蓋高血壓、糖尿病、器官移植抗排異治療等高發(fā)及重癥病種。
跨省異地結(jié)算
- 依托國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)，晉中市已開(kāi)通高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診治療、腎透析、器官移植術(shù)后抗排異治療5類病種的跨省直接結(jié)算服務(wù)。
- 跨省結(jié)算需提前通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP”備案，備案后可直接在就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)院刷卡結(jié)算。
三、線上服務(wù)與創(chuàng)新模式
互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)保支付
- 經(jīng)衛(wèi)健部門批準(zhǔn)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可為參保人提供線上復(fù)診、處方流轉(zhuǎn)、藥品配送服務(wù)，相關(guān)費(fèi)用納入醫(yī)保支付范圍。
- 線上報(bào)銷流程：通過(guò)“晉中醫(yī)保APP”上傳病歷、發(fā)票等材料，3個(gè)工作日內(nèi)完成審核，報(bào)銷金額直達(dá)個(gè)人賬戶。
“雙通道”藥品保障
針對(duì)罕見(jiàn)病、特殊治療藥品，患者可在定點(diǎn)醫(yī)院或藥店購(gòu)藥，享受同等報(bào)銷政策，解決“購(gòu)藥難、報(bào)銷難”問(wèn)題。
四、支付標(biāo)準(zhǔn)與待遇對(duì)比
| 項(xiàng)目 | 職工醫(yī)保 | 居民醫(yī)保 |
|---|---|---|
| 普通門診支付比例 | 55%-60%（二/三類機(jī)構(gòu)） | 50%-55%（二/三類機(jī)構(gòu)） |
| “兩病”報(bào)銷比例 | 65% | 60% |
| 門診慢特病年度封頂線 | 25萬(wàn)元 | 20萬(wàn)元 |
| 跨省結(jié)算病種數(shù) | 5種 | 5種 |
2025年晉中市門診慢特病政策通過(guò)病種擴(kuò)容、比例提升、流程簡(jiǎn)化三大核心舉措，構(gòu)建起多層次醫(yī)療保障網(wǎng)絡(luò)。線上服務(wù)與異地結(jié)算的深度融合，顯著降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)“數(shù)據(jù)多跑路、群眾少跑腿”的改革目標(biāo)。未來(lái)，隨著醫(yī)保藥品目錄的持續(xù)擴(kuò)充與智能監(jiān)管系統(tǒng)的完善，晉中市慢性病管理將邁向更高水平。
