500元起付線，職工報銷75%，居民報銷60%

2025年寧夏石嘴山門診特病辦理需滿足病種資格條件，通過線上或線下提交材料，經審核后享受醫(yī)保報銷待遇。職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷比例分別為75%和60%，年度起付線統一為500元，具體流程及材料需嚴格按醫(yī)保政策執(zhí)行。

一、辦理條件

1. 病種范圍

   • 職工醫(yī)保：涵蓋42種門診特病，包括惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術后抗排異治療等。
   • 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：涵蓋39種門診特病，包含高血壓、糖尿病（“兩病”）、慢性阻塞性肺疾病等。
   • “兩病”特殊規(guī)定：高血壓、糖尿病患者可直接在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務中心申請，僅需提供門診病歷。

2. 參保狀態(tài)

   需為石嘴山市正常參保的職工或城鄉(xiāng)居民，且醫(yī)保繳費無欠費記錄。

二、材料清單

三、辦理流程

1. 申請渠道

   • 線下辦理：到參保地醫(yī)保經辦機構窗口或二級及以上認定醫(yī)院醫(yī)保辦提交材料，填寫《認定申請表》。
   • 線上辦理：通過“我的寧夏”APP、寧夏醫(yī)療保障公眾號上傳材料（需先完成實名認證），支持跨省異地長期居住備案人員線上申請。

2. 審核與結果查詢

   • 審核時限：材料齊全的情況下，線下辦理20個工作日內完成，線上辦理同步時效。
   • 結果通知：審核通過后，醫(yī)保系統自動關聯待遇；未通過將短信告知原因，可補充材料后重新申請。

3. 待遇生效與使用

   • 生效時間：審核通過后次月起享受待遇，無需單獨領取憑證，直接刷醫(yī)?？ńY算。
   • 定點就醫(yī)：每醫(yī)保年度可自主選擇1家基層醫(yī)療機構+2家二級以上醫(yī)院簽約，“兩病”患者優(yōu)先選擇基層醫(yī)療機構。

四、報銷政策

1. 起付線與比例

   • 起付線：統一為500元/年，年度內累計計算。
   • 報銷比例：
     • 職工醫(yī)保：起付線以上75% 報銷；
     • 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：按繳費檔次分50%（一檔）、60%（二檔）、70%（三檔）。

2. 限額標準

   • 單一病種：按病種設定年度最高支付限額（如糖尿病職工年度限額1.5萬元）。
   • 多病種疊加：首個病種按100%限額，第二個按80%，第三個及以上按70%累加。

3. 異地報銷

   • 直接結算：10種跨省門診特?。ㄈ绺哐獕骸⒐谛牟〉龋┛稍趥浒负螽惖囟c醫(yī)院直接刷卡結算，執(zhí)行“就醫(yī)地目錄、參保地政策”。
   • 手工報銷：未直接結算的費用需回參保地提交票據、費用清單、處方底方等材料，30個工作日內到賬。

五、注意事項

1. 材料有效期：住院病歷、檢查報告需為近6個月內有效文件，過期需重新開具。
2. 定點變更：每年第二、四季度可重新選擇簽約醫(yī)院，需到醫(yī)保經辦機構或通過線上渠道辦理變更。
3. 咨詢方式：撥打石嘴山市醫(yī)保局電話 0952-2026933，或前往政務服務中心醫(yī)保窗口現場咨詢。

通過以上流程完成門診特病認定后，參保人員可在定點醫(yī)療機構享受更高比例的門診費用報銷，有效減輕長期用藥及治療負擔。辦理前建議核對病種目錄及材料清單，確保一次性通過審核。