68種病種、取消起付線、職工最高報(bào)銷(xiāo)93.5%
2025年廣東清遠(yuǎn)門(mén)診慢特病費(fèi)用結(jié)算方式以“直接結(jié)算為主、手工報(bào)銷(xiāo)為輔”為核心，覆蓋68種病種，職工與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)支付比例分別為85% 和70%，高費(fèi)用病種（如惡性腫瘤門(mén)診治療）報(bào)銷(xiāo)比例提升至90%（職工）/80%（居民），并取消起付線，支持省內(nèi)異地免備案直接結(jié)算及10種病種跨省直接結(jié)算，通過(guò)“粵醫(yī)保”小程序可線上辦理認(rèn)定與備案，大幅簡(jiǎn)化結(jié)算流程。
一、病種范圍與分類(lèi)
覆蓋病種
- 跨省直接結(jié)算病種：高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門(mén)診治療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、慢性阻塞性肺疾病、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強(qiáng)直性脊柱炎共10種，執(zhí)行“就醫(yī)地目錄，參保地政策”。
- 省內(nèi)保障病種：擴(kuò)展至68種，包括阿爾茨海默癥、銀屑病、高脂血癥等，參保人可同時(shí)申報(bào)2個(gè)病種（如高血壓合并糖尿?。?。
高費(fèi)用病種
血友病、惡性腫瘤放化療、器官移植術(shù)后抗排異治療等10個(gè)病種，報(bào)銷(xiāo)比例參照住院標(biāo)準(zhǔn)，職工90%、居民80%，其中惡性腫瘤靶向治療、抗排異治療等不設(shè)年度支付限額。
二、報(bào)銷(xiāo)比例與支付限額
基礎(chǔ)報(bào)銷(xiāo)比例
參保類(lèi)型 普通病種比例 高費(fèi)用病種比例 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（職工） 職工醫(yī)保 85% 90% 93.5%（退休人員更高） 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 70% 80% 75%-80% 年度支付限額（部分病種示例）
病種 職工年度限額 居民年度限額 類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 6000元 4000元 糖尿?。ò椴l(fā)癥） 5000元 3000元 高血壓（3級(jí)） 4500元 3500元 惡性腫瘤門(mén)診治療 不設(shè)限額 不設(shè)限額
三、結(jié)算流程與方式
本地直接結(jié)算
參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，出示醫(yī)保卡/電子醫(yī)保碼，系統(tǒng)自動(dòng)按比例結(jié)算，個(gè)人僅支付自付部分（含乙類(lèi)項(xiàng)目先自付10%）。
異地結(jié)算
- 省內(nèi)異地：無(wú)需備案，直接在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，報(bào)銷(xiāo)比例與本地一致。
- 跨省異地：需先通過(guò)“粵醫(yī)?！毙〕绦蜣k理備案登記，持醫(yī)保憑證在就醫(yī)地開(kāi)通服務(wù)的醫(yī)院直接結(jié)算，未直接結(jié)算的費(fèi)用需保留發(fā)票、病歷等材料，當(dāng)年12月31日前回參保地手工報(bào)銷(xiāo)。
線上辦理渠道
通過(guò)“粵醫(yī)?！毙〕绦蚧驈V東省政務(wù)服務(wù)網(wǎng)提交二級(jí)及以上醫(yī)院診斷證明，線上完成病種認(rèn)定、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選點(diǎn)（最多3家）及異地備案，1個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié)，惡性腫瘤等病種可走“綠色通道”當(dāng)天生效。
四、支付限額與家庭共濟(jì)
年度限額管理
不同病種設(shè)差異化限額，如類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎職工6000元、居民4000元；糖尿病無(wú)并發(fā)癥職工4000元、居民3000元，超限額部分由個(gè)人承擔(dān)。個(gè)人賬戶(hù)家庭共濟(jì)
職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)可支付本人及近親屬的慢特病自付費(fèi)用，包括中醫(yī)“治未病”費(fèi)用，通過(guò)“粵醫(yī)?！苯壎彝コ蓡T后即可共享余額。
2025年清遠(yuǎn)門(mén)診慢特病結(jié)算政策通過(guò)擴(kuò)大病種覆蓋、提高報(bào)銷(xiāo)比例、簡(jiǎn)化異地流程，構(gòu)建了“高比例、廣覆蓋、便捷化”的保障體系，參保人可通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算、線上平臺(tái)辦理業(yè)務(wù)，有效降低長(zhǎng)期用藥及治療負(fù)擔(dān)，建議定期通過(guò)清遠(yuǎn)市醫(yī)保局渠道查詢(xún)病種限額及定點(diǎn)機(jī)構(gòu)更新信息。