2025年山西陽泉門診特殊病種（門特）所需材料清單
一、基礎(chǔ)身份與醫(yī)保材料
- 身份證明：患者本人身份證原件及正反面復(fù)印件（需清晰可辨）；未成年人需提供戶口簿原件及復(fù)印件（含監(jiān)護(hù)人信息）。
- 醫(yī)保憑證：社?？ㄔ坝锌ㄌ栱撁娴膹?fù)印件，或醫(yī)保電子憑證（需確保參保狀態(tài)有效）。
- 代辦材料：非本人辦理需提供代辦委托書（雙方簽字及指紋認(rèn)證），以及代辦人身份證原件及復(fù)印件。
二、醫(yī)療診斷與病歷資料
- 疾病確診證明：二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的《門特病種診斷證明書》原件（需加蓋醫(yī)院公章），明確標(biāo)注疾病編碼（如惡性腫瘤C00-D48）；部分病種需提供病理報告或影像學(xué)報告（如惡性腫瘤需活檢報告、心腦血管疾病需CT/MRI報告）。
- 病歷檔案：近半年內(nèi)與申請病種相關(guān)的住院病歷（含入院記錄、治療方案、出院小結(jié)）或連續(xù)門診病歷（含診療記錄、用藥清單）；慢性病患者需提供至少2年的門診就診記錄（如慢性支氣管炎需1次住院+2次門診記錄）。
- 檢查檢驗(yàn)報告：與病情相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、生化指標(biāo)、基因檢測等，半年內(nèi)有效）、功能評估報告（腎功能、肺功能、動態(tài)心電圖等，近6個月內(nèi)有效）。
三、申請表格與照片
- 申請表：填寫完整的《門診特殊病種待遇認(rèn)定申請表》（可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦公室領(lǐng)取或醫(yī)保局官網(wǎng)下載），需經(jīng)主治醫(yī)師簽字并加蓋醫(yī)院醫(yī)保辦公章；部分地區(qū)要求填寫《門診慢特病待遇資格認(rèn)定申請表》（需單位或社區(qū)蓋章）。
- 照片：近期1寸免冠照片2張（部分機(jī)構(gòu)要求粘貼于申請表指定位置，或提供電子版）；部分病種需2寸白底免冠照片2張。
四、特殊病種專項(xiàng)材料（按病種要求補(bǔ)充）
- 惡性腫瘤：放化療方案、靶向治療用藥記錄（近6個月內(nèi)有效）。
- 糖尿病：血糖監(jiān)測記錄（近1年內(nèi)）、并發(fā)癥診斷報告（如視網(wǎng)膜病變、腎病等）。
- 心血管疾病：動態(tài)心電圖、心臟超聲報告（近6個月內(nèi)）。
- 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：近半年內(nèi)住院病歷或體檢資料、風(fēng)濕?？聘敝魅吾t(yī)師診斷證明、RF（類風(fēng)濕因子）或抗CCP抗體檢測報告、關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查（X線/B超/核磁）。
- 系統(tǒng)性紅斑狼瘡：近半年內(nèi)住院病歷或體檢資料、自身抗體檢測報告（抗核抗體≥1:100等）、腎活檢資料（如適用）。
五、注意事項(xiàng)
- 材料真實(shí)性：所有材料需真實(shí)有效，復(fù)印件需加蓋醫(yī)院公章；虛假材料將取消申請資格，追回已報銷費(fèi)用，并列入醫(yī)保失信名單。
- 時效性要求：病歷資料、檢查報告需在有效期內(nèi)（如近半年、1年內(nèi)）；單次僅可申報單一病種，多病種需分批申請。
- 異地就醫(yī)：已辦理異地備案的患者，需額外提供異地居住證明（如長期租房合同、房產(chǎn)證）或備案記錄。
- 流程提示：材料需按“申請表→身份證明→診斷證明→病歷→檢查報告”順序裝入檔案袋，封面注明縣（市）名稱、患者姓名、醫(yī)保號、申報病種；線上辦理可通過“山西醫(yī)?！惫娞柣颉吧轿麽t(yī)保公共服務(wù)平臺”上傳電子材料，審核周期約5-10個工作日。
