一類病種按定額管理，二類病種按住院比例報(bào)銷
2025年，海南三亞的門特醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)主要依據(jù)海南省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性特殊疾病管理政策執(zhí)行，醫(yī)療救助則針對(duì)特定困難群體，對(duì)經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)等報(bào)銷后的個(gè)人負(fù)擔(dān)政策范圍內(nèi)費(fèi)用進(jìn)行再救助。在三亞市，符合規(guī)定的參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診特殊病種治療費(fèi)用，可按規(guī)定享受醫(yī)保待遇 。具體的門特待遇分為定額管理和按住院比例結(jié)算兩種方式，而醫(yī)療救助的標(biāo)準(zhǔn)與救助對(duì)象的類別、起付線及報(bào)銷比例緊密相關(guān)。
（一） 門特醫(yī)療救助的適用對(duì)象與范圍
救助對(duì)象醫(yī)療救助的對(duì)象主要包括特困人員、低保對(duì)象、返貧致貧人口、低收入救助對(duì)象、支出型貧困救助對(duì)象等民政、鄉(xiāng)村振興等部門認(rèn)定的困難群體。這些對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)的住院和門診特殊病種治療費(fèi)用，是醫(yī)療救助的覆蓋范圍 。
門特病種范圍 海南省將門診慢性特殊疾病分為一類和二類進(jìn)行管理。一類病種通常為病情嚴(yán)重、費(fèi)用高昂的疾病，如惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、血友病、尿毒癥透析等。二類病種則包括糖尿病、高血壓等常見慢性病。具體的病種目錄依據(jù)《海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性特殊疾病病種、定額標(biāo)準(zhǔn)及待遇享受期限》文件執(zhí)行。
救助范圍銜接醫(yī)療救助的費(fèi)用范圍與基本醫(yī)療保險(xiǎn)緊密銜接。只有經(jīng)過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)按規(guī)定報(bào)銷后的政策范圍內(nèi)個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用，才能納入醫(yī)療救助的計(jì)算基數(shù)。這包括了門診特殊病種治療所產(chǎn)生的合規(guī)費(fèi)用 。
（二） 門特醫(yī)療救助的核心待遇標(biāo)準(zhǔn)
基本醫(yī)療保險(xiǎn)門特報(bào)銷政策 這是醫(yī)療救助的基礎(chǔ)。參保人員首先需通過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷其門特費(fèi)用。報(bào)銷方式根據(jù)病種不同分為兩種：
- 按定額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算：適用于一類門診慢性特殊疾病病種。醫(yī)保基金按月或按年給予固定的報(bào)銷額度，超出部分由個(gè)人承擔(dān)。
- 按住院比例結(jié)算：適用于二類門診慢性特殊疾病病種。其報(bào)銷比例與住院報(bào)銷比例相同，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別（一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)）確定不同的統(tǒng)籌基金支付比例。
下表對(duì)比了不同類別門特在基本醫(yī)療保險(xiǎn)層面的報(bào)銷方式：
對(duì)比項(xiàng)
一類門診慢性特殊疾病
二類門診慢性特殊疾病
結(jié)算方式
按定額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算
按住院比例結(jié)算
支付標(biāo)準(zhǔn)
實(shí)行定額管理，有明確的月/年支付上限
無(wú)固定額度，按實(shí)際費(fèi)用和支付比例結(jié)算
報(bào)銷比例
通常較高，具體比例與定額相關(guān)
與住院報(bào)銷比例一致，隨醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別降低而提高
典型病種
惡性腫瘤、器官移植抗排異、尿毒癥透析
糖尿病、高血壓、冠心病
醫(yī)療救助起付線與救助比例 在基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，個(gè)人自付的合規(guī)費(fèi)用需達(dá)到醫(yī)療救助的起付線，才能獲得救助。2025年海南省的醫(yī)療救助起付線標(biāo)準(zhǔn)已進(jìn)行調(diào)整 。
- 一類救助對(duì)象（如特困人員）：通常不設(shè)起付線，可獲得更高比例的救助。
- 二類救助對(duì)象（如低保對(duì)象、返貧致貧人口）：設(shè)有起付線，超過(guò)起付線的部分按比例救助。
- 其他救助對(duì)象（如低收入救助對(duì)象）：起付線更高，救助比例相對(duì)較低。
根據(jù)2024年9月發(fā)布的通知，自2025年1月1日起，低收入救助對(duì)象的醫(yī)療救助起付線按上年度居民人均可支配收入的10%確定，約為3319.2元 。支出型貧困救助對(duì)象的起付線則按25%確定。救助比例方面，對(duì)特困人員、低保對(duì)象等的救助比例通常不低于70% 。
年度救助限額醫(yī)療救助通常設(shè)有年度最高救助限額，以控制基金風(fēng)險(xiǎn)。這個(gè)限額可能與住院救助共用，也可能單獨(dú)設(shè)定。對(duì)于規(guī)范轉(zhuǎn)診并在市內(nèi)就醫(yī)的救助對(duì)象，可能會(huì)有政策傾斜，以減輕其門診慢性病、特殊疾病的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān) 。
2025年海南三亞的門特醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)是一個(gè)多層級(jí)的保障體系。它以海南省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性特殊疾病政策為基礎(chǔ)，通過(guò)定額或按比例的方式對(duì)門特費(fèi)用進(jìn)行首次報(bào)銷。在此基礎(chǔ)上，針對(duì)特定困難群體，再通過(guò)醫(yī)療救助制度，對(duì)個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)費(fèi)用進(jìn)行二次甚至更高比例的減免，特別是對(duì)不設(shè)起付線的特困人員等群體給予重點(diǎn)保障。整個(gè)體系旨在有效減輕困難群眾因罹患重大慢性疾病而產(chǎn)生的門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
