7種門診特殊疾病、2種門診慢性病，年度最高支付限額3萬(wàn)元
2025年新疆石河子居民醫(yī)保門診慢特病待遇覆蓋7種門診特殊疾病和2種門診慢性病，實(shí)行分類報(bào)銷政策，其中門診特殊疾病不設(shè)起付線，報(bào)銷比例最高達(dá)100%，門診慢性病按病種設(shè)置年度支付限額，切實(shí)減輕參保居民長(zhǎng)期門診治療負(fù)擔(dān)。
一、病種范圍與分類
1. 門診特殊疾病（7種）
惡性腫瘤（含白血?。?/strong>、器官移植術(shù)后抗排異治療、慢性腎功能衰竭、血友病、濕性年齡相關(guān)性黃斑變性、兒童先天性心臟病、兒童先天性白血病。
2. 門診慢性?。?種）
精神病、苯丙酮尿癥。
3. 病種對(duì)比表
| 類別 | 病種數(shù)量 | 代表病種 | 待遇特點(diǎn) |
|---|---|---|---|
| 門診特殊疾病 | 7種 | 惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭 | 無(wú)起付線，高比例報(bào)銷，限額較高 |
| 門診慢性病 | 2種 | 精神病、苯丙酮尿癥 | 按病種設(shè)年度限額，統(tǒng)一比例報(bào)銷 |
二、待遇標(biāo)準(zhǔn)
1. 門診特殊疾病報(bào)銷政策
- 起付線：無(wú)。
- 報(bào)銷比例：
- 甲類費(fèi)用：95%（基本醫(yī)療8萬(wàn)元以內(nèi)），85%（8萬(wàn)元以上部分）；
- 耐多藥結(jié)核病、結(jié)核病：100%（不分甲乙類）。
- 年度限額：
- 惡性腫瘤等重大疾病：與住院統(tǒng)籌基金合并計(jì)算，最高30萬(wàn)元；
- 苯丙酮尿癥：3萬(wàn)元/年。
2. 門診慢性病報(bào)銷政策
- 起付線：無(wú)。
- 報(bào)銷比例：85%（甲類費(fèi)用）。
- 年度限額：
- 精神病：1000元/年；
- 苯丙酮尿癥：3萬(wàn)元/年（單獨(dú)計(jì)算，不納入慢性病合并限額）。
3. 待遇對(duì)比表
| 項(xiàng)目 | 門診特殊疾病（惡性腫瘤） | 門診慢性?。ň癫。?/th> |
|---|---|---|
| 起付線 | 0元 | 0元 |
| 報(bào)銷比例 | 95%（8萬(wàn)元以內(nèi)） | 85% |
| 年度限額 | 30萬(wàn)元（與住院合并） | 1000元 |
三、辦理流程
1. 申請(qǐng)材料
- 基礎(chǔ)材料：身份證、社保卡原件及復(fù)印件，近期1寸照片2張；
- 病歷資料：近1年住院病歷復(fù)印件（含出院小結(jié)）、門診病歷、檢查報(bào)告（如血糖、血壓監(jiān)測(cè)記錄）；
- 病種專項(xiàng)材料：
- 糖尿病：近3次空腹血糖≥7.0mmol/L報(bào)告、糖化血紅蛋白≥6.5%報(bào)告；
- 高血壓：動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)報(bào)告、靶器官損害證據(jù)（如心腦腎檢查結(jié)果）。
2. 辦理步驟
- 初審：攜帶材料至石河子市人民醫(yī)院、石河子大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)保窗口提交申請(qǐng)，領(lǐng)取《門診慢特病認(rèn)定申請(qǐng)表》；
- 專家評(píng)審：預(yù)約專家（電話：96120）進(jìn)行病種鑒定，需副高以上醫(yī)師簽字并加蓋醫(yī)院醫(yī)保辦印章；
- 審核公示：醫(yī)保部門審核通過(guò)后，名單在醫(yī)院或社保局官網(wǎng)公示5個(gè)工作日；
- 待遇生效：公示無(wú)異議的，次月起享受待遇，可追溯報(bào)銷申請(qǐng)前30天費(fèi)用（需完整用藥記錄）。
3. 辦理渠道
- 線上：通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP”上傳材料，實(shí)時(shí)查詢進(jìn)度；
- 線下：定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保窗口、醫(yī)保工作站或經(jīng)辦機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)提交。
四、管理政策
1. 資格有效期
長(zhǎng)期有效：取消原5年復(fù)審要求，一次認(rèn)定終身享受待遇（苯丙酮尿癥等特殊病種除外）。
2. 就醫(yī)管理
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：需在二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院就診，外購(gòu)藥需指定藥店；
- 處方管理：?jiǎn)未翁幏阶铋L(zhǎng)可開(kāi)12周藥量，減少購(gòu)藥次數(shù)。
3. 違規(guī)處理
提供虛假材料或超范圍用藥的，暫停待遇并追回違規(guī)費(fèi)用。
五、注意事項(xiàng)
- 參保要求：需連續(xù)繳納居民醫(yī)保，未在集中繳費(fèi)期參保的設(shè)置3個(gè)月待遇等待期；
- 異地就醫(yī)：需辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，否則統(tǒng)籌基金不予報(bào)銷；
- 咨詢渠道：撥打0993-2615093（石河子醫(yī)保局）或通過(guò)“新疆兵團(tuán)醫(yī)?！盇PP查詢。
2025年新疆石河子門診慢特病居民醫(yī)保待遇通過(guò)擴(kuò)大病種覆蓋、提高報(bào)銷比例、簡(jiǎn)化辦理流程，切實(shí)減輕了慢性病患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。參保居民可根據(jù)自身病情及時(shí)申請(qǐng)，確保合規(guī)享受醫(yī)保福利。
