不設起付線，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷比例為 70%（乙類項目按住院政策執(zhí)行先行自付），職工醫(yī)保報銷比例為 80%（乙類項目按住院政策規(guī)定執(zhí)行先行自付），享受公務員醫(yī)療補助的人員，在以上報銷基礎上，公務員醫(yī)療補助再報銷 8%。門診特殊疾病不單獨設置年度支付限額，按照居民醫(yī)保統籌基金年度最高支付限額執(zhí)行（7 萬元），門診慢性病按病種設置月度支付限額。
2025 年山西運城門診特殊病種費用結算方式在醫(yī)保政策調整下有了明確規(guī)范，旨在減輕參保群眾負擔，提升醫(yī)療保障水平。門診特殊病種費用結算方式主要涉及報銷比例、支付限額等關鍵要素，且城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和職工醫(yī)保在具體標準上有所不同。
一、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診特殊病種費用結算
1. 報銷比例
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診特殊病種不設起付線，符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用按 70% 報銷 。但需注意，乙類項目按住院政策執(zhí)行先行自付。例如，若使用了乙類藥品，需先按住院政策規(guī)定的比例自付一部分費用后，剩余費用再按 70% 報銷。
2. 支付限額
門診特殊疾病不設置月度支付限額，而是按照居民醫(yī)保統籌基金年度最高支付限額執(zhí)行，額度為 7 萬元 。這意味著在一個醫(yī)保年度內，門診特殊疾病的費用報銷與住院費用共同累計，最高可報銷至統籌基金年度最高支付限額 7 萬元。門診慢性病則按病種設置月度支付限額。例如糖尿病（合并嚴重并發(fā)癥）月度支付限額為 300 元 / 月，腎病綜合征（原發(fā)性）月度支付限額為 375 元 / 月 。若同時患門診特殊疾病、慢性病，特殊疾病按年度限額（7 萬）執(zhí)行，一種慢性病按該病種最高支付限額執(zhí)行，其他慢性病按 50% 執(zhí)行 。如下表所示：
| 病種類型 | 支付限額說明 |
|---|---|
| 門診特殊疾病 | 按居民醫(yī)保統籌基金年度最高支付限額 7 萬元執(zhí)行 |
| 門診慢性病（如糖尿病合并嚴重并發(fā)癥） | 300 元 / 月 |
| 門診慢性?。ㄈ缒I病綜合征原發(fā)性） | 375 元 / 月 |
| 同時患特殊疾病與慢性病 | 特殊疾病按 7 萬元年度限額執(zhí)行，一種慢性病按該病種最高支付限額執(zhí)行，其他慢性病按 50% 執(zhí)行 |
二、職工醫(yī)保門診特殊病種費用結算
1. 報銷比例
不設起付線，符合規(guī)定的醫(yī)藥費用報銷比例為 80%（乙類項目按住院政策規(guī)定執(zhí)行先行自付） 。享受公務員醫(yī)療補助的人員，在 80% 報銷基礎上，公務員醫(yī)療補助再報銷 8% 。
2. 支付限額
職工醫(yī)保門診特殊病種年度支付限額與住院合并計算，最高 50 萬元 。同樣，門診慢性病按病種設置支付限額。
| 醫(yī)保類型 | 報銷比例 | 乙類項目處理 | 公務員醫(yī)療補助額外報銷 | 年度支付限額 |
|---|---|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 80% | 按住院政策規(guī)定執(zhí)行先行自付 | 8% | 與住院合并計算，最高 50 萬元 |
2025 年山西運城門診特殊病種費用結算方式，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和職工醫(yī)保在報銷比例、支付限額等方面都有清晰規(guī)定。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保通過 70% 的報銷比例及 7 萬元的年度統籌基金限額保障門診特殊疾病費用，門診慢性病按病種設月度限額；職工醫(yī)保則以 80% 的報銷比例（公務員補助后更高）和 50 萬元的住院合并年度限額來保障，同時明確了乙類項目先行自付規(guī)則。這些結算方式為參保人員在門診特殊病種就醫(yī)費用報銷上提供了明確指引，切實減輕了患者的經濟負擔。