30余種疾病納入保障，最高月報銷限額達800元，職工在職人員報銷比例80%。
2025年湖南張家界職工醫(yī)保門診慢特病待遇執(zhí)行全省統(tǒng)一政策，覆蓋30余種慢性病及特殊疾病，參保人員在門診就醫(yī)時可享受無起付線、按比例報銷的待遇。政策明確參保人員年度內(nèi)費用累計不超過病種限額，且多病種患者可疊加部分額度，切實減輕長期用藥負擔(dān)。
（一）待遇保障范圍
1. 病種目錄與支付范圍
張家界納入醫(yī)保的門診慢特病包括糖尿病、高血壓、惡性腫瘤等30余種疾?。ň唧w病種見附件1）。醫(yī)保支付范圍限定為與病種直接相關(guān)的藥品、檢查及治療項目，需符合診療規(guī)范要求。
2. 特殊病種限額示例
| 病種名稱 | 月限額（元） | 報銷比例 |
|---|---|---|
| 慢性腎功能衰竭 | 800 | 85% |
| 再生障礙性貧血 | 600 | 85% |
| 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 | 400 | 80% |
（二）報銷標準與計算方式
1. 費用報銷比例與限額
- 在職職工：政策范圍內(nèi)費用按80%比例報銷，單病種月限額最高800元。
- 退休人員：報銷比例提升至85%，限額標準與在職人員一致。
- 多病種疊加：經(jīng)評審符合兩種及以上病種的，可選擇主病種并額外增加100元/月限額。
2. 年度累計規(guī)則
單病種年度報銷總額不超過月限額×12個月，疊加病種總額不超過主病種限額+100元×12個月。
（三）申請與資格認定流程
1. 申請材料
參保人員需準備有效身份證件、醫(yī)保電子憑證或社?？◤?fù)印件，填寫《湖南省職工醫(yī)保慢特病待遇資格認定申請表》，并附病歷資料（如檢查報告、診斷證明等）。
2. 認定流程
向二級及以上定點公立醫(yī)療機構(gòu)提交材料→醫(yī)院初審并組織醫(yī)療專家評審→評審結(jié)果公示后發(fā)放資格認定書，有效期一般為1-3年。
（四）注意事項與政策銜接
1. 待遇銜接與轉(zhuǎn)移
參保關(guān)系在省內(nèi)轉(zhuǎn)移時，慢特病待遇資格全省互認，無需重復(fù)申請。跨省轉(zhuǎn)移需按轉(zhuǎn)入地政策重新認定。
2. 用藥與結(jié)算規(guī)范
使用醫(yī)?；A(chǔ)用藥指南內(nèi)藥品優(yōu)先報銷，單列支付藥品目錄內(nèi)的高價藥按專項規(guī)則結(jié)算。結(jié)算時僅需支付個人承擔(dān)部分，其余由醫(yī)保與醫(yī)院直接結(jié)算。
張家界職工醫(yī)保門診慢特病政策通過明確病種目錄、優(yōu)化報銷比例及簡化認定流程，有效降低參保人員長期治療成本。參保人員需關(guān)注病種限額與用藥規(guī)范，及時申請資格認定，確保待遇落實。政策執(zhí)行中，醫(yī)保部門將動態(tài)調(diào)整病種范圍與支付標準，保障基金使用效率與患者權(quán)益。