1500元（在職職工）/1200元（退休人員）
2025年四川省甘孜藏族自治州基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病（門特）起付線標(biāo)準(zhǔn)正式明確，在職職工與退休人員起付線分別設(shè)定為1500元和1200元，該標(biāo)準(zhǔn)覆蓋全州范圍內(nèi)符合條件的慢性病及特殊疾病患者，旨在進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)保資源分配并減輕長(zhǎng)期治療負(fù)擔(dān)。
一、政策背景與調(diào)整依據(jù)
調(diào)整依據(jù)
依據(jù)四川省醫(yī)療保障局2024年發(fā)布的《關(guān)于完善門診特殊疾病保障政策的通知》，結(jié)合甘孜州經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平與醫(yī)保基金運(yùn)行情況，2025年起付線標(biāo)準(zhǔn)較2024年在職職工1600元、退休人員1300元略有下調(diào)，體現(xiàn)對(duì)高海拔地區(qū)醫(yī)療成本與居民支付能力的綜合考量。實(shí)施目標(biāo)
通過降低起付線、擴(kuò)大病種覆蓋范圍（新增慢性阻塞性肺病等5類疾病），提升門特政策對(duì)重大慢性病患者的兜底作用，同時(shí)強(qiáng)化基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與州級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院的協(xié)同保障能力。
二、具體標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷規(guī)則
| 對(duì)比項(xiàng) | 在職職工 | 退休人員 | 跨年度累計(jì)規(guī)則 |
|---|---|---|---|
| 起付線金額 | 1500元 | 1200元 | 按自然年度累計(jì) |
| 報(bào)銷比例 | 75%-85% | 80%-90% | 不同病種分檔差異 |
| 年度封頂線 | 8萬元 | 10萬元 | 與普通門診合并計(jì)算 |
| 病種覆蓋范圍 | 28類 | 28類 | 新增藏醫(yī)藥特色病種 |
差異化報(bào)銷機(jī)制
對(duì)苯丙酮尿癥、尿毒癥透析等高額治療費(fèi)用病種，起付線后實(shí)行單病種限額支付，例如尿毒癥年度最高報(bào)銷6萬元；對(duì)糖尿病合并并發(fā)癥等復(fù)雜情況，可疊加多個(gè)病種起付線，但年度總報(bào)銷額不超過封頂線。地區(qū)協(xié)同與異地結(jié)算
甘孜州內(nèi)二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)門特待遇直接結(jié)算，跨州就醫(yī)需提前備案，起付線按參保地標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。例如，在職職工在州外三級(jí)醫(yī)院就醫(yī)時(shí)，起付線調(diào)整為1800元，報(bào)銷比例相應(yīng)降低5%-10%。
三、申請(qǐng)流程與資格認(rèn)定
認(rèn)定條件
需提供二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)近2年內(nèi)完整病歷及診斷證明，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織專家評(píng)審后，發(fā)放《門特醫(yī)療證》，有效期3年。惡性腫瘤、器官移植抗排異治療等緊急病種可走綠色通道，3個(gè)工作日內(nèi)完成認(rèn)定。動(dòng)態(tài)管理機(jī)制
對(duì)連續(xù)2年未發(fā)生門特費(fèi)用的參保人，需重新提交復(fù)查資料；對(duì)偽造醫(yī)療文書等違規(guī)行為，取消門特資格并納入醫(yī)保信用黑名單。
該標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施將惠及全州超10萬名門特患者，預(yù)計(jì)年度醫(yī)保基金支出增加約12%，但通過強(qiáng)化按病種付費(fèi)與DRG支付方式改革，可實(shí)現(xiàn)基金使用效率與患者滿意度雙提升。政策執(zhí)行過程中，甘孜州醫(yī)保局同步開通藏漢雙語咨詢熱線，并在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)立門特待遇申請(qǐng)代辦點(diǎn)，確保高原偏遠(yuǎn)地區(qū)群眾平等享受醫(yī)保權(quán)益。
