1000元/年，報(bào)銷比例70%-90%
2025年，甘肅白銀市門診特病退休人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的特病醫(yī)療費(fèi)用，年度起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元，年度最高支付限額根據(jù)病種不同在8000元至30000元之間，報(bào)銷比例普遍在70%至90%區(qū)間，具體標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)所患特病病種、治療項(xiàng)目及就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)確定，政策旨在減輕退休人員長期慢性病、重大疾病帶來的門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
一、 特病病種范圍與認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
病種范圍 2025年白銀市納入門診特病管理的病種共36種，主要分為三大類：重大慢性疾?。ㄈ?strong>高血壓Ⅲ期、糖尿病伴并發(fā)癥、惡性腫瘤放化療）、器官功能衰竭疾?。ㄈ?strong>尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療）以及部分罕見病與高費(fèi)用慢性?。ㄈ?strong>系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森病）。具體病種名錄由白銀市醫(yī)療保障局動(dòng)態(tài)調(diào)整并公布。
認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)退休人員申請(qǐng)特病待遇需提供二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的完整住院病歷、檢查檢驗(yàn)報(bào)告及診斷證明。由指定特病鑒定專家小組進(jìn)行審核認(rèn)定，通過后發(fā)放《門診特病醫(yī)療證》，有效期一般為5年，期滿需重新評(píng)估。
認(rèn)定流程 符合條件的退休人員攜帶身份證、醫(yī)?？?、病歷資料至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或指定醫(yī)院提交申請(qǐng)，審核周期為15個(gè)工作日，結(jié)果通過短信或醫(yī)保系統(tǒng)通知。
二、 報(bào)銷待遇與支付標(biāo)準(zhǔn)
起付標(biāo)準(zhǔn)與支付限額 年度內(nèi)門診特病醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過1000元起付線后開始報(bào)銷。不同病種設(shè)定差異化年度最高支付限額，以滿足不同疾病治療需求。
特病病種類別 代表病種 年度起付標(biāo)準(zhǔn)（元） 年度最高支付限額（元） 退休人員報(bào)銷比例 普通慢性病 高血壓、糖尿病 1000 8000 70% 重大慢性病 惡性腫瘤放化療、器官移植術(shù)后 1000 20000 85% 高費(fèi)用疾病 尿毒癥透析、血友病 1000 30000 90% 罕見病 戈謝病、龐貝病 1000 30000 90% 報(bào)銷比例報(bào)銷比例與醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)掛鉤。在一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，退休人員報(bào)銷比例上浮5個(gè)百分點(diǎn)；在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，報(bào)銷比例維持基準(zhǔn)或下調(diào)2個(gè)百分點(diǎn)。異地就醫(yī)備案人員在備案地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的特病費(fèi)用，按上述比例執(zhí)行。
支付范圍 納入報(bào)銷的費(fèi)用包括：與認(rèn)定特病直接相關(guān)的藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、醫(yī)用耗材費(fèi)。其中，藥品須在《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》內(nèi)，且適應(yīng)癥符合規(guī)定。非相關(guān)疾病費(fèi)用、自費(fèi)項(xiàng)目、非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)費(fèi)用不予報(bào)銷。
三、 就醫(yī)管理與結(jié)算方式
定點(diǎn)就醫(yī)退休人員需在本市范圍內(nèi)選擇1-2家特病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為門診特病治療機(jī)構(gòu)。變更定點(diǎn)需在每季度首月申請(qǐng)。異地長期居住人員可在備案地選擇2-3家定點(diǎn)醫(yī)院。
結(jié)算方式 實(shí)現(xiàn)“一站式”直接結(jié)算。持醫(yī)?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就診時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)識(shí)別特病身份，僅需支付個(gè)人自付部分。未實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算的，需先行墊付，后憑發(fā)票、處方、費(fèi)用清單等材料到醫(yī)保經(jīng)辦窗口手工報(bào)銷，時(shí)限不超過6個(gè)月。
待遇銜接門診特病待遇與住院、門診慢病待遇可同時(shí)享受，但同一醫(yī)療費(fèi)用不得重復(fù)報(bào)銷。特病費(fèi)用單獨(dú)累計(jì)，不計(jì)入普通門診統(tǒng)籌額度。退休人員身故后，特病待遇自動(dòng)終止。
政策通過設(shè)定合理的起付標(biāo)準(zhǔn)、差異化的支付限額與較高的報(bào)銷比例，有效保障了白銀市退休人員在患有特病期間的門診醫(yī)療需求，減輕了長期治療的經(jīng)濟(jì)壓力，體現(xiàn)了醫(yī)療保障制度對(duì)老年群體的重點(diǎn)傾斜與人文關(guān)懷。
