2025年四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)的年度最高支付限額（即統(tǒng)籌封頂線）為12萬元，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)年度封頂線為30萬元。
關(guān)于2025年四川省廣安市門診慢特病的封頂線，目前的政策是將其支付限額納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的年度最高支付限額內(nèi)進(jìn)行累計(jì)計(jì)算，不再單獨(dú)設(shè)立一個(gè)脫離總限額的“門特封頂線”。這意味著參保人員在2025年享受門診慢特病待遇時(shí)，其報(bào)銷的費(fèi)用將與住院等其他醫(yī)療費(fèi)用合并計(jì)算，共同受制于全省統(tǒng)一的年度最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于城鄉(xiāng)居民參保人員，其大病保險(xiǎn)還有額外的30萬元封頂線作為補(bǔ)充保障。
一、 四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度最高支付限額（統(tǒng)籌封頂線）
這是指一個(gè)參保人在一個(gè)自然年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金為他支付的醫(yī)療費(fèi)用（包括住院、門診慢特病等）的最高額度。2025年，四川省執(zhí)行統(tǒng)一的省級(jí)統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)。
- 省級(jí)統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)四川省醫(yī)療保障局的相關(guān)政策，2025年四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)的年度最高支付限額（統(tǒng)籌封頂線）為12萬元。
- 費(fèi)用累計(jì)方式：參保人員發(fā)生的符合規(guī)定的住院費(fèi)用和門診慢特病費(fèi)用，將合并計(jì)算在此12萬元的限額內(nèi)。
- 政策目的：此標(biāo)準(zhǔn)旨在統(tǒng)一全省的醫(yī)保待遇，確保公平性，并有效控制醫(yī)保基金的支出風(fēng)險(xiǎn)。
二、 城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)年度封頂線
在基本醫(yī)保報(bào)銷之后，對(duì)于個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然較重的高額醫(yī)療費(fèi)用，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人還可以享受大病保險(xiǎn)的二次報(bào)銷，該保險(xiǎn)有獨(dú)立的封頂線。
- 封頂線標(biāo)準(zhǔn)：自2025年起，四川省統(tǒng)一將城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的年度封頂線設(shè)置為30萬元 。
- 保障對(duì)象：此項(xiàng)政策主要針對(duì)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員。
- 保障作用：大病保險(xiǎn)封頂線是對(duì)基本醫(yī)保封頂線的重要補(bǔ)充，旨在進(jìn)一步減輕參保人員因患大病產(chǎn)生的高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
三、 廣安市門診慢特病具體支付限額
雖然廣安市的門診慢特病費(fèi)用納入全省12萬元的總封頂線，但針對(duì)不同病種，醫(yī)?；鹈磕陼?huì)設(shè)定具體的支付額度上限，即“年度支付限額”。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：根據(jù)《廣安市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病管理實(shí)施細(xì)則》的政策解讀，對(duì)于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員：
- 患慢性病一種及以上的，年度支付限額為1000元。
- 患特殊疾病一種及以上的，年度支付限額為4000元 。
- 職工醫(yī)保：職工醫(yī)保的門診慢特病年度支付限額通常高于居民醫(yī)保，具體標(biāo)準(zhǔn)需參照廣安市針對(duì)職工醫(yī)保的專項(xiàng)規(guī)定。
- 限額累計(jì)：以上具體病種的年度支付限額，是計(jì)入12萬元的總封頂線之內(nèi)的。
下表對(duì)比了2025年四川?。ê瑥V安市）不同類型醫(yī)保封頂線的關(guān)鍵信息：
對(duì)比項(xiàng) | 基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌封頂線 | 城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)封頂線 | 門診慢特病具體年度支付限額 (城鄉(xiāng)居民) |
|---|---|---|---|
2025年標(biāo)準(zhǔn) | 12萬元/年 | 30萬元/年 | 慢性病: 1000元/年 |
適用范圍 | 所有參保人員（職工、居民）的住院及門診慢特病等合規(guī)費(fèi)用 | 僅限城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人，用于報(bào)銷基本醫(yī)保后個(gè)人負(fù)擔(dān)的高額費(fèi)用 | 針對(duì)已認(rèn)定的門診慢特病病種，按病種設(shè)定額度 |
費(fèi)用關(guān)系 | 是所有報(bào)銷費(fèi)用的總上限 | 是在基本醫(yī)保報(bào)銷后，對(duì)剩余合規(guī)費(fèi)用的二次報(bào)銷上限 | 該額度計(jì)入12萬元的基本醫(yī)保統(tǒng)籌封頂線內(nèi) |
政策層級(jí) | 省級(jí)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn) | 省級(jí)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn) | 市級(jí)政策，結(jié)合省級(jí)要求制定 |
2025年四川廣安參保人員的醫(yī)保待遇由多層次的封頂線構(gòu)成。最核心的是12萬元的基本醫(yī)保年度最高支付限額，所有醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷均受此約束。在此基礎(chǔ)上，城鄉(xiāng)居民參保人還享有30萬元的大病保險(xiǎn)封頂線作為額外保障。而門診慢特病的報(bào)銷，則是在其病種對(duì)應(yīng)的年度支付限額（如城鄉(xiāng)居民慢性病1000元、特殊疾病4000元）內(nèi)進(jìn)行，并將費(fèi)用合并計(jì)入12萬元的總限額中計(jì)算。
