6類核心材料
2025年內(nèi)蒙古錫林郭勒盟申請(qǐng)特殊病種需提交身份證明、醫(yī)保憑證、診療證明、病歷資料、申請(qǐng)表及補(bǔ)充材料,具體要求以當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門最新規(guī)定為準(zhǔn)。
一、基礎(chǔ)身份與醫(yī)保材料
1. 身份證明材料
- 身份證原件及復(fù)印件(正反面清晰復(fù)印),用于確認(rèn)申請(qǐng)人身份信息。
- 戶口簿原件及復(fù)印件(戶主頁(yè)與本人頁(yè)),未成年人需提供監(jiān)護(hù)人戶口簿及關(guān)系證明(如出生醫(yī)學(xué)證明)。
2. 醫(yī)保憑證材料
醫(yī)???/strong>(或社???/strong>)原件及復(fù)印件,需確??ㄆ瑺顟B(tài)正常且已激活醫(yī)保功能。
二、醫(yī)療診斷與病歷材料
1. 疾病診斷證明
由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具,需包含以下內(nèi)容:
- 患者姓名、身份證號(hào)、就診日期;
- 明確診斷的特殊病種名稱(需與當(dāng)?shù)蒯t(yī)保目錄一致);
- 診斷依據(jù)(如癥狀、體征、檢查結(jié)果);
- 主治醫(yī)師簽字及醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章。
2. 病歷資料
- 住院病歷:近1年內(nèi)完整住院病歷復(fù)印件(含病歷首頁(yè)、入院記錄、出院小結(jié)、手術(shù)記錄等);
- 門診病歷:近3個(gè)月內(nèi)連續(xù)就診記錄,需體現(xiàn)疾病進(jìn)展及治療方案。
3. 檢查檢驗(yàn)報(bào)告
- 影像檢查報(bào)告:CT、MRI、超聲等報(bào)告原件或復(fù)印件(需加蓋醫(yī)院影像科章);
- 實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告:血常規(guī)、生化指標(biāo)、病理活檢等結(jié)果(近3個(gè)月內(nèi)有效);
- 其他專項(xiàng)報(bào)告:如心電圖、肺功能檢測(cè)等,根據(jù)病種要求提供。
三、申請(qǐng)表與補(bǔ)充材料
1. 特殊病種申請(qǐng)表
填寫《內(nèi)蒙古自治區(qū)特殊病種門診待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》,需包含:
- 個(gè)人基本信息(姓名、身份證號(hào)、聯(lián)系方式);
- 申請(qǐng)病種名稱及代碼(參照當(dāng)?shù)蒯t(yī)保目錄填寫);
- 申請(qǐng)人簽字及日期,單位或社區(qū)蓋章(非必填,視地區(qū)要求)。
2. 補(bǔ)充材料
- 近期免冠照片:1寸白底照片2張(用于制作特殊病種就醫(yī)憑證);
- 異地就醫(yī)證明(如適用):異地安置人員需提供《異地就醫(yī)備案表》;
- 其他材料:如惡性腫瘤需提供病理診斷報(bào)告,器官移植需提供手術(shù)記錄及抗排異用藥方案。
四、材料要求對(duì)比表
| 材料類型 | 具體要求 | 常見問題 | 注意事項(xiàng) |
|---|---|---|---|
| 診斷證明 | 二級(jí)及以上醫(yī)院開具,蓋章齊全 | 未注明具體病種名稱 | 需明確對(duì)應(yīng)《內(nèi)蒙古特殊病種目錄》病種 |
| 病歷資料 | 住院病歷需含出院小結(jié),門診病歷需連續(xù)3個(gè)月 | 病歷記錄不完整或無醫(yī)生簽字 | 復(fù)印件需加蓋醫(yī)院病案室章 |
| 檢查報(bào)告 | 近3個(gè)月內(nèi)有效,關(guān)鍵指標(biāo)清晰 | 報(bào)告模糊或無醫(yī)院公章 | 優(yōu)先提供原件,復(fù)印件需注明“與原件一致” |
| 申請(qǐng)表 | 填寫完整,無涂改 | 病種代碼錯(cuò)誤或漏填聯(lián)系方式 | 可在醫(yī)保局官網(wǎng)下載標(biāo)準(zhǔn)表格 |
五、材料提交與審核
1. 提交方式
- 線下提交:將材料送至錫林郭勒盟醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或社區(qū)醫(yī)保服務(wù)窗口;
- 線上提交:通過“內(nèi)蒙古醫(yī)?!盇PP或政務(wù)服務(wù)平臺(tái)上傳掃描件(需清晰可辨)。
2. 審核要點(diǎn)
- 材料完整性:缺項(xiàng)需在5個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)正;
- 真實(shí)性核查:醫(yī)保部門可向醫(yī)療機(jī)構(gòu)核實(shí)診斷結(jié)果;
- 病種匹配度:申請(qǐng)病種需在《2025年內(nèi)蒙古特殊病種目錄》范圍內(nèi)(如糖尿病合并并發(fā)癥、肝硬化等)。
申請(qǐng)人需確保所有材料真實(shí)有效,建議提前通過錫林郭勒盟醫(yī)保局官網(wǎng)或咨詢電話(0479-12393)確認(rèn)最新要求,避免因材料不全影響申請(qǐng)進(jìn)度。通過審核后,可憑特殊病種認(rèn)定憑證享受門診報(bào)銷、用藥優(yōu)惠等醫(yī)保待遇。