6類核心材料
2025年內(nèi)蒙古錫林郭勒盟申請(qǐng)特殊病種需提交身份證明、醫(yī)保憑證、診療證明、病歷資料、申請(qǐng)表及補(bǔ)充材料，具體要求以當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門最新規(guī)定為準(zhǔn)。
一、基礎(chǔ)身份與醫(yī)保材料
1. 身份證明材料
- 身份證原件及復(fù)印件（正反面清晰復(fù)印），用于確認(rèn)申請(qǐng)人身份信息。
- 戶口簿原件及復(fù)印件（戶主頁(yè)與本人頁(yè)），未成年人需提供監(jiān)護(hù)人戶口簿及關(guān)系證明（如出生醫(yī)學(xué)證明）。
2. 醫(yī)保憑證材料
醫(yī)?？?/strong>（或社?？?/strong>）原件及復(fù)印件，需確?？ㄆ瑺顟B(tài)正常且已激活醫(yī)保功能。
二、醫(yī)療診斷與病歷材料
1. 疾病診斷證明
由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具，需包含以下內(nèi)容：
- 患者姓名、身份證號(hào)、就診日期；
- 明確診斷的特殊病種名稱（需與當(dāng)?shù)蒯t(yī)保目錄一致）；
- 診斷依據(jù)（如癥狀、體征、檢查結(jié)果）；
- 主治醫(yī)師簽字及醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章。
2. 病歷資料
- 住院病歷：近1年內(nèi)完整住院病歷復(fù)印件（含病歷首頁(yè)、入院記錄、出院小結(jié)、手術(shù)記錄等）；
- 門診病歷：近3個(gè)月內(nèi)連續(xù)就診記錄，需體現(xiàn)疾病進(jìn)展及治療方案。
3. 檢查檢驗(yàn)報(bào)告
- 影像檢查報(bào)告：CT、MRI、超聲等報(bào)告原件或復(fù)印件（需加蓋醫(yī)院影像科章）；
- 實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告：血常規(guī)、生化指標(biāo)、病理活檢等結(jié)果（近3個(gè)月內(nèi)有效）；
- 其他專項(xiàng)報(bào)告：如心電圖、肺功能檢測(cè)等，根據(jù)病種要求提供。
三、申請(qǐng)表與補(bǔ)充材料
1. 特殊病種申請(qǐng)表
填寫《內(nèi)蒙古自治區(qū)特殊病種門診待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》，需包含：
- 個(gè)人基本信息（姓名、身份證號(hào)、聯(lián)系方式）；
- 申請(qǐng)病種名稱及代碼（參照當(dāng)?shù)蒯t(yī)保目錄填寫）；
- 申請(qǐng)人簽字及日期，單位或社區(qū)蓋章（非必填，視地區(qū)要求）。
2. 補(bǔ)充材料
- 近期免冠照片：1寸白底照片2張（用于制作特殊病種就醫(yī)憑證）；
- 異地就醫(yī)證明（如適用）：異地安置人員需提供《異地就醫(yī)備案表》；
- 其他材料：如惡性腫瘤需提供病理診斷報(bào)告，器官移植需提供手術(shù)記錄及抗排異用藥方案。
四、材料要求對(duì)比表
| 材料類型 | 具體要求 | 常見問題 | 注意事項(xiàng) |
|---|---|---|---|
| 診斷證明 | 二級(jí)及以上醫(yī)院開具，蓋章齊全 | 未注明具體病種名稱 | 需明確對(duì)應(yīng)《內(nèi)蒙古特殊病種目錄》病種 |
| 病歷資料 | 住院病歷需含出院小結(jié)，門診病歷需連續(xù)3個(gè)月 | 病歷記錄不完整或無醫(yī)生簽字 | 復(fù)印件需加蓋醫(yī)院病案室章 |
| 檢查報(bào)告 | 近3個(gè)月內(nèi)有效，關(guān)鍵指標(biāo)清晰 | 報(bào)告模糊或無醫(yī)院公章 | 優(yōu)先提供原件，復(fù)印件需注明“與原件一致” |
| 申請(qǐng)表 | 填寫完整，無涂改 | 病種代碼錯(cuò)誤或漏填聯(lián)系方式 | 可在醫(yī)保局官網(wǎng)下載標(biāo)準(zhǔn)表格 |
五、材料提交與審核
1. 提交方式
- 線下提交：將材料送至錫林郭勒盟醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或社區(qū)醫(yī)保服務(wù)窗口；
- 線上提交：通過“內(nèi)蒙古醫(yī)?！盇PP或政務(wù)服務(wù)平臺(tái)上傳掃描件（需清晰可辨）。
2. 審核要點(diǎn)
- 材料完整性：缺項(xiàng)需在5個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)正；
- 真實(shí)性核查：醫(yī)保部門可向醫(yī)療機(jī)構(gòu)核實(shí)診斷結(jié)果；
- 病種匹配度：申請(qǐng)病種需在《2025年內(nèi)蒙古特殊病種目錄》范圍內(nèi)（如糖尿病合并并發(fā)癥、肝硬化等）。
申請(qǐng)人需確保所有材料真實(shí)有效，建議提前通過錫林郭勒盟醫(yī)保局官網(wǎng)或咨詢電話（0479-12393）確認(rèn)最新要求，避免因材料不全影響申請(qǐng)進(jìn)度。通過審核后，可憑特殊病種認(rèn)定憑證享受門診報(bào)銷、用藥優(yōu)惠等醫(yī)保待遇。