2025年山西呂梁門特病待遇覆蓋病種增至35種，報(bào)銷比例最高達(dá)90%。
門特病（門診特殊疾病）是醫(yī)保針對(duì)需長(zhǎng)期門診治療、費(fèi)用較高的慢性病或重大疾病推出的保障政策。2025年呂梁市在原有基礎(chǔ)上優(yōu)化了病種范圍、申請(qǐng)流程及報(bào)銷規(guī)則，旨在減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
一、門特病政策核心內(nèi)容
覆蓋病種
2025年新增多發(fā)性硬化癥、肺動(dòng)脈高壓等5種疾病，總病種達(dá)35類，涵蓋惡性腫瘤、糖尿病并發(fā)癥等（見下表）。
病種分類 新增病種示例 報(bào)銷比例 惡性腫瘤 白血?。▋和?/td> 90% 慢性呼吸系統(tǒng)疾病 肺纖維化 80% 罕見病 戈謝病 85% 申請(qǐng)與認(rèn)定
- 材料要求：需提供二級(jí)以上醫(yī)院診斷證明、病歷、檢查報(bào)告及醫(yī)?？ㄔ?/li>
- 流程：患者向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交申請(qǐng)，10個(gè)工作日內(nèi)完成審核，通過后發(fā)放《門特病診療手冊(cè)》。
報(bào)銷規(guī)則
- 起付線：年度累計(jì)300元，超出部分按比例報(bào)銷。
- 限額管理：不同病種設(shè)年度支付上限（如糖尿病并發(fā)癥限額5000元）。
二、使用流程與注意事項(xiàng)
就醫(yī)購(gòu)藥
- 持《門特病診療手冊(cè)》在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或指定藥店就診，直接結(jié)算時(shí)享受報(bào)銷。
- 異地就醫(yī)需提前備案，報(bào)銷比例降低10%。
年度復(fù)審
部分病種（如高血壓Ⅲ期）需每年重新提交材料復(fù)審，未通過者次年停止待遇。
違規(guī)處理
虛假材料或轉(zhuǎn)借手冊(cè)將暫停待遇1-3年，并追回違規(guī)費(fèi)用。
呂梁市2025年門特病政策通過病種擴(kuò)容與流程簡(jiǎn)化，顯著提升保障水平?；颊咝桕P(guān)注年度限額與復(fù)審要求，合理利用待遇。醫(yī)保部門同步加強(qiáng)監(jiān)管，確?；鸢踩c公平性。