62個(gè)病種
2025年廣東佛山門診特定病種（簡(jiǎn)稱“門特”）使用需完成資格申請(qǐng)、定點(diǎn)選點(diǎn)、費(fèi)用結(jié)算三大核心環(huán)節(jié)，覆蓋職工/居民醫(yī)保參保人，報(bào)銷比例最高達(dá)95%，年度支付限額最高10萬(wàn)元，具體流程和待遇因病種類型、參保身份及就醫(yī)機(jī)構(gòu)級(jí)別存在差異。
一、申請(qǐng)條件
參保要求
- 職工醫(yī)保：正常繳費(fèi)狀態(tài)的在職或退休人員。
- 居民醫(yī)保：在保狀態(tài)的城鄉(xiāng)居民（含未成年人、大學(xué)生等）。
- 異地參保：已辦理異地就醫(yī)備案的參保人需額外提供備案憑證。
病種范圍
- 一類門特（14種）：惡性腫瘤（化療/放療）、器官移植術(shù)后抗排異治療、慢性腎功能不全（血透/腹透）等，長(zhǎng)期有效。
- 二類門特（35種）：高血壓（Ⅱ期及以上）、糖尿?。ò椴l(fā)癥）、冠心病等，部分設(shè)有效期。
- 三類門特（13種）：銀屑病、克羅恩病等，需每年續(xù)期。
醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)
需提供與病種對(duì)應(yīng)的近1年內(nèi)門診/住院病歷（惡性腫瘤等病種不受時(shí)限限制）、檢驗(yàn)檢查報(bào)告（如病理報(bào)告、影像學(xué)結(jié)果）及長(zhǎng)期治療記錄（如透析患者檢驗(yàn)報(bào)告）。
二、申請(qǐng)材料
| 材料類型 | 核心內(nèi)容 | 特殊情形補(bǔ)充 |
|---|---|---|
| 身份憑證 | 社會(huì)保障卡/醫(yī)保電子憑證（原件+復(fù)印件）；無(wú)卡者提供身份證/臨時(shí)身份證。 | 代辦需附加代辦人身份證及授權(quán)證明。 |
| 醫(yī)療證明 | 符合病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的病歷、檢驗(yàn)報(bào)告（如惡性腫瘤需病理學(xué)確診報(bào)告）。 | 異地就醫(yī)需提供轉(zhuǎn)診證明、異地備案憑證；省內(nèi)異地已認(rèn)定病種需原機(jī)構(gòu)證明文件。 |
| 申請(qǐng)表 | 《佛山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種申請(qǐng)表》（可從廣東政務(wù)服務(wù)網(wǎng)下載）。 | 通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)可免線下提交，由醫(yī)院審核上傳系統(tǒng)。 |
三、辦理流程
申請(qǐng)途徑
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：直接向市內(nèi)具備門特確認(rèn)資格的醫(yī)院提交材料，由醫(yī)院審核并上傳系統(tǒng)，3-5個(gè)工作日內(nèi)完成審核。
- 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)：異地參保人或特殊病種需前往醫(yī)保局提交材料，15個(gè)工作日內(nèi)完成復(fù)審。
定點(diǎn)選點(diǎn)
需選定不超過(guò)3家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含市內(nèi)及異地備案醫(yī)院），可通過(guò)“粵醫(yī)?！毙〕绦蚧蚓€下填寫《門診特定病種就醫(yī)定點(diǎn)表》完成選點(diǎn)。
待遇生效
審核通過(guò)后，系統(tǒng)自動(dòng)生成待遇，參保人憑社?？?醫(yī)保電子憑證在選定機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。
四、待遇標(biāo)準(zhǔn)
報(bào)銷比例
機(jī)構(gòu)級(jí)別 一類門特 二類/三類門特（未簽約家庭醫(yī)生） 三類門特（簽約家庭醫(yī)生） 一級(jí)及以下醫(yī)院 95% 85% 95% 二級(jí)醫(yī)院 90% 80% 90%（經(jīng)轉(zhuǎn)診） 三級(jí)醫(yī)院 90% 75% 85%（經(jīng)轉(zhuǎn)診） 年度支付限額
- 職工醫(yī)保：一類門特最高10萬(wàn)元（如惡性腫瘤），二類門特3000-8000元（如糖尿病8000元），三類門特5000元。
- 居民醫(yī)保：限額為職工標(biāo)準(zhǔn)的80%（如二類門特最高6400元）。
- 多病種疊加：每增加1種病種，在最高限額病種基礎(chǔ)上疊加30%（如糖尿病+高血壓，職工限額=8000+3000×30%=8900元）。
五、使用與續(xù)期
費(fèi)用結(jié)算
- 門診治療時(shí)直接出示社?？?醫(yī)保電子憑證，實(shí)時(shí)報(bào)銷，個(gè)人僅支付自付部分。
- 異地就醫(yī)需在備案定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就診，未備案或超范圍就醫(yī)按普通門診標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。
續(xù)期與變更
- 有效期管理：26個(gè)病種設(shè)1-3年有效期，需在到期前30日內(nèi)提交續(xù)期材料（如病歷、近期檢查報(bào)告）。
- 定點(diǎn)變更：每年可變更1次定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，通過(guò)原申請(qǐng)渠道提交變更申請(qǐng)。
六、注意事項(xiàng)
- 材料真實(shí)性：提供虛假病歷或報(bào)告將取消待遇資格并追回醫(yī)?；?。
- 家庭醫(yī)生簽約：三類門特參保人簽約后，在簽約機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例提升至95%，未經(jīng)轉(zhuǎn)診自行就醫(yī)比例降至40%。
- 政策咨詢：可撥打禪城區(qū)社保局電話0757-83382068，或通過(guò)“粵醫(yī)保”小程序查詢進(jìn)度。
2025年佛山門診特病政策通過(guò)簡(jiǎn)化流程、擴(kuò)大病種覆蓋及提高報(bào)銷比例，為長(zhǎng)期門診患者提供保障。參保人需提前確認(rèn)病種資格、備齊材料并完成定點(diǎn)選點(diǎn)，確保待遇及時(shí)生效。建議定期關(guān)注醫(yī)保部門通知，避免因續(xù)期延誤影響報(bào)銷。
